 |
| 在广(guang)东省(sheng)第二(er)人民医院内分(fen)泌(mi)科，护士正在给2型糖尿病患者注射药品以控制血糖 图/雅丽 |
羊城晚报记者张华(hua)
马斯克同款减肥药的风(feng)，名正言顺吹到了国内。近几年，降糖减重的GLP-1药物在全球市场上(shang)狂(kuang)飙，司美格鲁肽的销售额从2022年的109亿美元飞涨到2023年的212亿美元。不少人期待已久，终于，用于长期体重管理的司美格鲁肽注射液诺和盈近日在华(hua)获批上(shang)市。过去20多年间，中国批准(zhun)用于肥胖症治疗的药物非常有限。有内分(fen)泌(mi)科专家认(ren)为，这款药物或将彻底改(gai)变肥胖症治疗格局。
目前，全球在减肥药赛(sai)道上(shang)，前有诺和诺德、礼来两大巨头领先，后(hou)有安进等迅速(su)跟进，不下上(shang)百种药物正在研(yan)发。那么，靠打针吃药真能“躺瘦”？
风(feng)口(kou)
减肥新药风(feng)靡(mi)全球，药企研(yan)发竞争白热化
减肥药一直是医药巨头研(yan)发的重点目标(biao)，当下更是正值风(feng)口(kou)。
事实上(shang)，长期以来，减肥药研(yan)发都(dou)不算成功，西布曲明、苯丙醇(chun)胺（导致脑出血)、阿米雷(lei)司（导致肺动脉(mai)高压(ya)）、芬氟拉明（导致心律失常/死亡(wang)）等曾被批准(zhun)用于治疗肥胖的药物，也因各(ge)种严重不良反应而全球撤市。
直至近年来，安全有效的减肥药研(yan)发才迎来曙光。2021年6月，由诺和诺德公司开发的司美格鲁肽获美国FDA批准(zhun)用于治疗普通肥胖患者（商品名Wegovy“诺和盈”），它是自2014年以来美国FDA批准(zhun)的首款用于控制普通肥胖症或超重的新药。2021年9月，它又获得英国药品和保健品管理局（MHRA）批准(zhun)。目前，诺和盈已在全球超过10个国家和地(di)区上(shang)市。
2021年4月，司美格鲁肽原研(yan)首次在中国获批上(shang)市，针对(dui)的却非肥胖人群，而是用于糖尿病患者的血糖控制，商品名为“诺和泰”。不过，全球风(feng)靡(mi)之下，国内有不少人打擦边球，把该药用来进行减重。
今年6月25日，“诺和盈”终于在我国获批，其(qi)具体适用于：作为低(di)热量饮食(shi)和加强运动的辅助手段(duan)，用于治疗肥胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存在至少一种体重相关合并症（如血糖异常、高血压(ya)、血脂异常、阻塞(sai)性睡眠呼吸暂停或心血管疾病）的成人患者。对(dui)此，中国医学(xue)科学(xue)院北(bei)京协和医院临床营养科陈伟教(jiao)授认(ren)为：“针对(dui)过去20多年间中国批准(zhun)用于肥胖症治疗的药物非常有限的临床现(xian)状，新型医学(xue)减重药物可为患者提供另一个治疗选择(ze)，这对(dui)肥胖及相关疾病的临床实践具有深刻(ke)影响。”
诺和盈的定价暂未公布，而诺和泰在华(hua)上(shang)市当年即被纳入国家医保目录，年初(chu)还降了一波价格，目前公立(li)医院1.5ml和3ml剂型价格分(fen)别为421.34元/支和716.28元/支。不过，作为减肥药使用的司美格鲁肽诺和盈，医保不能报销。
放眼(yan)全球，减肥药销售火爆，引(yin)发追捧。
2023年11月，礼来旗下的tirzpatid（替尔泊肽）被美国FDA批准(zhun)用于减重，12月在药房正式销售。在GLP-1药物领域，礼来和诺和诺德双雄缠斗的同时(shi)，谁都(dou)不愿(yuan)意错过这一潜(qian)力无限的市场，越来越多的药企加入。罗氏斥资27亿美元收购糖尿病和肥胖疗法明星企业CarmotTherapeutics，阿斯利康引(yin)进诚益生物的小分(fen)子GLP-1受体激动剂，勃林格殷格翰重点推进GLP-1R/GCGR双靶(ba)点激动剂BI456906，默沙东同样布局GLP-1R/GCGR双靶(ba)点激动剂……
国内市场的竞争同样白热化。调查数据显示，仅GLP-1这一减重靶(ba)点，国内就有超过100款药物正处于临床研(yan)发阶段(duan)。
研(yan)究(jiu)
疗效媲美外科手术，16个月内平均瘦16.8kg
减肥难，难在哪(na)？疗效不确切。“实际上(shang)，哪(na)怕你不能实现(xian)体重正常，但是能有效减重，能够达到超过5%的，甚至3%以上(shang)的减重都(dou)有可能获益。”南方医科大学(xue)珠江医院内分(fen)泌(mi)科主任陈宏表示，这个获益可以体现(xian)在各(ge)个方面(mian)：第一，慢性病会减少，比如心血管疾病会明显减少，甚至肿瘤都(dou)会减少；第二(er)，寿(shou)命可能会延长。
研(yan)究(jiu)显示，依靠控制饮食(shi)、适当运动等方式减重的幅度平均为7%。陈宏指出，很多肥胖人群很难减重，比如有肥胖基因、BMI超过40，用常规办法很难达成减肥，饮食(shi)控制只是杯水车(che)薪。“减肥是个意志活，还要控制反弹的问题”。
而目前已上(shang)市的GLP-1机制减肥药，其(qi)吸引(yin)力在于能够实现(xian)几乎(hu)媲美减肥手术的减重率。以诺和盈的全球大型临床研(yan)究(jiu)STEP系列(lie)研(yan)究(jiu)为例，共纳入约(yue)25000例超重和肥胖受试者，试验结果表明，与安慰剂相比，诺和盈治疗群体体重降幅平均达17%（16.8kg），并可持续16个月。同时(shi)，还可减少腰围、降低(di)内脏脂肪、改(gai)善血脂、延缓糖尿病前期进展等。
因此，对(dui)体重基数较大的人群来说，药物减重是一种比较有效的办法。其(qi)原理如何？广(guang)东省(sheng)第二(er)人民医院内分(fen)泌(mi)科主任李(li)萍告诉记者，诺和盈的活性成分(fen)司美格鲁肽，即胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物。从作用机制来看，GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合并激活受体而发挥作用。GLP-1受体存在于大脑中与食(shi)欲调节相关的几个区域，在肥胖症患者体内，其(qi)可帮助患者减少饥饿感，增加饱腹感，同时(shi)降低(di)食(shi)物渴求，达到帮助患者减少热量摄入从而降低(di)体重的目的。
“患者需要做的就是一周(zhou)扎一针，类似糖尿病患者注射胰岛素一样，在肚(du)皮上(shang)注射，从而控制食(shi)欲，减少体重。”李(li)萍说，“目前诺和盈尚未进入医院，但之前用于2型糖尿病的诺和泰其(qi)减重效果明显。我们有患者使用半年，不仅稳定血糖，减重也可达到20-30斤。”
代价
肌肉流失明显，一旦停药还可能更胖
那么，往后(hou)光靠药物就能轻松保持体重？那可未必。
虽(sui)然司美格鲁肽等GLP-1减肥药的减重效果强悍，但需要持续用药，一旦停药可能存在“反弹风(feng)险”。李(li)萍指出，当药物达到一定疗效，后(hou)面(mian)的减重幅度就会越来越小，甚至进入瓶颈(jing)期。而一旦停药，恢复之前的不健康的饮食(shi)习惯，体重或反弹得更为严重。
“你不可能一辈子都(dou)用减肥药来维持体重啊(a)。”李(li)萍说。
同时(shi)，减肥药带来的一些(xie)副(fu)作用，包括恶心、呕(ou)吐和腹泻等也引(yin)起了专家的注意。李(li)萍表示，“我们使用GLP-1减肥药的患者中有10%-20%不能耐(nai)受，哪(na)怕从最小剂量0.25毫克开始，有的患者也会感觉不适。而且因为每周(zhou)注射一次，有的患者也很惧怕针头。”据用药依从性研(yan)究(jiu)，少于一半的糖尿病患者能坚持使用注射GLP-1一年以上(shang)，能坚持使用两年以上(shang)的患者只有约(yue)30%。
当然，对(dui)于一些(xie)肥胖者而言，也许扎针及这些(xie)副(fu)作用都(dou)不算很大的问题。更值得关注的是，减掉(diao)的体重之中，可能有40%来自肌肉的消失，也就是说，减脂的同时(shi)也会减掉(diao)肌肉。李(li)萍解释，毕竟GLP-1减肥药主要不是通过代谢(xie)脂肪的方式来降低(di)体重的，而是控制人的食(shi)欲，减少进食(shi)量和肠胃(wei)蠕动来实现(xian)“能量控制”。
这一点对(dui)于中老年人，尤其(qi)是需要抗衰的人群来说，降低(di)肌肉量，代价有点大。“其(qi)实，这就是单纯控制饮食(shi)减肥一个明显的副(fu)作用，比如用代餐、节食(shi)等，很容易就会在减重时(shi)丢失肌肉。这也是为什么很多人减肥后(hou)，感觉皮肤松松垮垮，因为一部分(fen)肌肉也被减掉(diao)了。”李(li)萍说。
解放军总(zong)医院第一医学(xue)中心母义明教(jiao)授也指出：“体重管理不应单以减重为目标(biao)，同时(shi)应关注到减重后(hou)的体重维持，还应涉及肥胖相关危险因素和并发症的预防和改(gai)善，关注代谢(xie)益处和远期健康获益。”
由于肌肉减少会增加患心血管疾病、骨质疏(shu)松症的风(feng)险，这无疑创造了新的需求——降脂增肌正成为新一代减肥药物或“伴侣”的研(yan)发方向。比如再(zai)生元，其(qi)重申2024年进入减肥赛(sai)道的计(ji)划，希望通过在司美格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合方法，来提高患者的减肥质量，达到减重不减肌的效果。
