“这个药集采了，是(shi)医(yi)保目录甲类(lei)，就是(shi)没有自费的，用这个更划算。”山东青岛平度市居(ju)民彭蕾丽的父(fu)亲彭老先生和邻居(ju)一起散步，聊起医(yi)保政策，彭老先生头头是(shi)道。
“医(yi)保待遇不断提升，我家的日子才过得平平稳稳，我爸现在就是(shi)小区的医(yi)保宣传员。”彭蕾丽说，讲(jiang)医(yi)保改革的成效，父(fu)亲20年来(lai)就医(yi)用药费用的变化(hua)很有说服(fu)力。
彭老先生是(shi)老病号。2001年在家突发心梗，幸亏彭蕾丽的姥(lao)爷懂点医(yi)术，才把(ba)他从死亡线上拉回(hui)来(lai)。
“2006年他再次发病，在县级市的人民医(yi)院做冠状动脉介入治疗，植入两个心脏支架。当时我爸没医(yi)保，5万多元(yuan)医(yi)药费全部由自己负担，我妈四处(chu)借钱才付清。”彭蕾丽说，父(fu)亲术后要长期(qi)口服(fu)药物(wu)治疗，其中最贵的是(shi)抗血小板聚(ju)集的药物(wu)波(bo)立维，一天一片，一片20多元(yuan)，再加上其他药，每月药费要800多元(yuan)。因为父(fu)亲的一场病，这个原本的小康(kang)家庭，日子过得紧巴巴的。
2008年，全家凑钱为父(fu)亲补缴了职工医(yi)疗保险(xian)，2012年父(fu)亲办理退休时将医(yi)保费全部补齐，2013年又办理了大病门诊，从此“老爸住院、吃药有托底的了”。
2015年，彭老先生的老毛(mao)病又犯了，一年度内两次入院，植入3个心脏支架。出(chu)乎全家意料，这年医(yi)保报(bao)销加上大病救助，医(yi)药费自费才1万余元(yuan)。母亲不信，拿着账单仔细(xi)端(duan)详，抹着眼泪(lei)长叹：“幸亏有医(yi)保啊！”出(chu)院后要继续长期(qi)服(fu)用波(bo)立维，大病门诊一年的报(bao)销限额已能覆盖这一费用，其他药品(pin)医(yi)保签约门诊也能按比例报(bao)销，全家都宽了心。
2019年，氯吡格雷纳入药品(pin)集采，其原研药“波(bo)立维”中选，价格从原来(lai)每盒168元(yuan)降(jiang)到了18元(yuan)，报(bao)销后一盒才几块钱。彭蕾丽说：“第(di)一次享受这待遇的时候，父(fu)亲拿着买药的凭条，看了一遍又一遍。”
2024年1月开始，山东省职工普通门诊报(bao)销比例再提高(gao)，退休人员年度最高(gao)报(bao)销限额由1700元(yuan)提高(gao)到7000元(yuan)。彭老先生更高(gao)兴了：“除(chu)了长期(qi)用药，买点感冒药、腹(fu)泻(xie)药什(shi)么的也够(gou)用了。”
彭老先生20年药费账单的变化(hua)，是(shi)医(yi)保改革成果的缩影。尤其是(shi)近5年来(lai)，药品(pin)集采、目录谈判、支付方式改革持续发力，努力解除(chu)人民群众看病后顾之忧。
药品(pin)集采推动药品(pin)价格回(hui)归合理水平。减轻群众就医(yi)的药费负担，一直是(shi)党和政府高(gao)度重视的问题。2018年开始，国(guo)家组织药品(pin)集中采购和使用试(shi)点，有力推动药品(pin)价格回(hui)归合理水平。截(jie)至(zhi)2024年5月，国(guo)家组织开展(zhan)9批药品(pin)集采，覆盖374种药品(pin)，平均降(jiang)价超50%，广泛涵盖糖(tang)尿病、高(gao)血压、心脏病、细(xi)菌感染(ran)等常见病慢性病用药；开展(zhan)4批高(gao)值医(yi)用耗(hao)材集采，覆盖心脏支架、人工关节、骨科脊柱、人工晶体(ti)、运动医(yi)学等耗(hao)材类(lei)别，平均降(jiang)价超80%，挤(ji)出(chu)了高(gao)价医(yi)用耗(hao)材的价格水分。药品(pin)集采从用药负担、用药质量、用药可及性以及治疗效果等方面，显著(zhu)提升了群众的获得感。
目录药品(pin)谈判让群众用上更多新药好药。近年来(lai)，人民群众健康(kang)意识不断提升，对创新药的用药需求日益增长。药品(pin)目录是(shi)医(yi)保基(ji)金(jin)所(suo)支付费用的药品(pin)范围。目前，国(guo)家医(yi)保药品(pin)目录谈判开展(zhan)6年多，纳入了446种新药好药，现行版国(guo)家医(yi)保目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。其中，5年内新上市的药品(pin)在当年医(yi)保目录新增药品(pin)中的占比，已从2019年的32%提高(gao)到2023年的97.6%。创新药进医(yi)保，有效降(jiang)低了群众药费负担，丰富(fu)了临床用药选择(ze)。在此基(ji)础上，各省份还将符合条件的民族(zu)药、中药饮片、医(yi)疗机构制(zhi)剂(ji)纳入了本地区的医(yi)保目录。
医(yi)保支付改革促进医(yi)保基(ji)金(jin)使用更高(gao)效。“对患者而言(yan)，2023年，住院患者次均费用较2019年下降(jiang)7.69%，满(man)意度持续提升 ；对医(yi)院而言(yan)，DRG(疾病诊断相关分组)实际付费与按项目付费相比，近3年每年结余资金(jin)3000万元(yuan)以上；对医(yi)保而言(yan)，2023年，在住院病人同比增加5000余人次的情况下，医(yi)保基(ji)金(jin)使用减少163万元(yuan)。”对医(yi)保支付改革落地医(yi)院后的变化(hua)，河南省安阳市人民医(yi)院党委书记张进夫如数家珍。基(ji)于DRG付费规则，医(yi)院优化(hua)科室(shi)服(fu)务流程，缩短患者治疗等候时间，规范诊疗路(lu)径，进一步降(jiang)低医(yi)疗费用支出(chu)。
国(guo)家医(yi)保局成立以后，推行以按病种付费为主的多元(yuan)复合式医(yi)保支付方式，先后启动DRG和DIP(按病种分值付费)支付方式国(guo)家试(shi)点，并在此基(ji)础上开展(zhan)“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。截(jie)至(zhi)2023年底，全国(guo)超九成统(tong)筹(chou)地区已开展(zhan)这一改革。通过改革，医(yi)保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、基(ji)金(jin)高(gao)效使用、规范医(yi)疗机构行为等方面都取得了积极效果。
【编辑:刘阳禾】