签约一组家庭(ting)医生，交上一个医生朋友。家庭(ting)医生作为居民身心健(jian)康和公卫领域的“守门人”，在我国以健(jian)康为中心的医疗(liao)服务体系中的作用日渐明显。
5月19日是第14个“世界(jie)家庭(ting)医生日”。南都记者从(cong)广(guang)东省卫生健(jian)康委获(huo)悉，目前全省共(gong)组建1.89万个家庭(ting)医生团队，6.38万名家庭(ting)医生（全科医生为2.71万名）正在为近六千(qian)万（5849.6万）签约居民提供基本医疗(liao)、基本公卫以及健(jian)康管理服务。据悉，广(guang)东家庭(ting)医生已从(cong)固定1年(nian)签约周期向灵(ling)活签约周期拓展，服务协(xie)议有效期可为1年(nian)、2年(nian)或3年(nian)，并与医保(bao)政策(ce)实施周期相衔接。
以乙肝防治为载体
做好签约居民健(jian)康守护
东莞寮步居民王女士是一名乙肝表面抗原阳性的乙肝病毒(du)携带者。而(er)她能被诊断出来，还是得(de)益于(yu)寮步社(she)区(qu)卫生服务中心开展医防融(rong)合医院社(she)区(qu)一体化的社(she)区(qu)慢性肝病防治模式。王女士签约了自(zi)己(ji)的家庭(ting)医生团队，去年(nian)9月，在家庭(ting)医生的电话提醒下(xia)，她接受(shou)了免费的肝炎筛查(cha)，结果就发现了病毒(du)携带。
“于(yu)是我就进(jin)了肝病社(she)区(qu)防治项(xiang)目，得(de)到了免费的抗病毒(du)治疗(liao)，现在各项(xiang)指标基本恢复正常了，我还动员自(zi)己(ji)的家人和工友也来参与了筛查(cha)。”
王女士庆幸得(de)到及早的诊断和治疗(liao)干预，要不她对自(zi)己(ji)的乙肝病毒(du)携带情况还懵然无知。现实中，类似(si)感染或罹患病毒(du)性肝炎而(er)不自(zi)知的市民还有很多。乙肝等(deng)慢性肝炎之所以成为我国较为突出的公共(gong)卫生问题，一方面是由于(yu)存(cun)量感染者（病毒(du)携带）、患者基数仍然较为庞大，另(ling)一方面则是因为其中大量的患者对自(zi)己(ji)的基础病情不了解，诊断率仅(jin)约为20%。在不自(zi)知、不管理、不规范治疗(liao)的情况下(xia)，他们的疾病有较大概率悄无声息地进(jin)展为肝硬化、肝癌。因此(ci)首要工作就是将类似(si)王女士这样的携带者、患者找出来，提供健(jian)康管理和诊疗(liao)服务。
寮步镇社(she)区(qu)卫生服务中心主任汪(wang)应涛介绍，原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，而(er)肝癌也是寮步镇第二(er)大癌症致死原因，肝癌发病率为30.47/10万，高于(yu)东莞市的发病率。因此(ci)，加强肝病社(she)区(qu)防治，探(tan)索建立肝病社(she)区(qu)筛查(cha)管理、早诊早治可行模式刻不容缓。去年(nian)6月，寮步镇社(she)区(qu)卫生服务中心联(lian)合南方医科大学南方医院、寮步镇人民政府在东莞市率先开展肝病社(she)区(qu)防治项(xiang)目，针对18至65岁(sui)的常住居民开展肝病筛查(cha)，截至今年(nian)4月，共(gong)筛查(cha)肝病有效人数6.39万人（其中阳性患者6122人），筛查(cha)阳性率为9.58%，已完成评估2540人，发现肝癌高危人群33人，中危533人，低危1974人，肝癌患者9人，均由家庭(ting)医生团队和肝病小组按要求进(jin)行临床分(fen)层监测(ce)干预和随访。
中心医生张棉球(qiu)介绍，中心设置了社(she)区(qu)慢性肝病防治工作室（“彩虹小屋”），对于(yu)筛查(cha)阳性人群，家庭(ting)医生团队将进(jin)行肝癌风险评估，将患者分(fen)为低危、中危和高危三种(zhong)层次，并制定个性化的管理方案(an)和标准(zhun)，对患者进(jin)行乙肝筛查(cha)、规范诊疗(liao)、跟踪随访、转介病人等(deng)管理工作。
“此(ci)外，中心还建立了肝病名医诊室，南方医科大学南方医院、深圳市第三人民医院和东莞市人民医院等(deng)医院专家每周固定到中心坐诊，并开展疑难病例会诊，中心全科医生全程参与，提升了诊疗(liao)水平，也有利(li)于(yu)对肝病患者进(jin)行长期跟踪服务。”张棉球(qiu)说。
为慢性病患建档、建卡
慢病居民得(de)到了良好的随访服务
在常住居民达14.47万人的东莞石龙镇，8.45万人选择了签约家庭(ting)医生服务，高血压、糖尿病患者和65周岁(sui)以上老年(nian)人口等(deng)重(zhong)点人口的签约率达到了90%。67岁(sui)的高血压患者游先生就是其中一名签约居民，在家庭(ting)医生团队的提示、管理下(xia)，他会定期拿着自(zi)己(ji)的《慢病随访表》来到中心，接受(shou)东莞石龙镇社(she)区(qu)卫生服务中心门诊主任、家庭(ting)医生谌萍的随访服务。
“针对慢病人群，我们会建立专门的花名册，实现慢性病全流程闭环管理，根据患者的具(ju)体情况，制定个性化的治疗(liao)方案(an)。”石龙镇社(she)区(qu)卫生服务中心主任黄(huang)文忠介绍，到今年(nian)一季度，辖区(qu)共(gong)有9465名高血压患者、3573名糖尿病患者接受(shou)慢病防治规范管理，就诊随访率为99%，控制达标率分(fen)别为82%、72%。通过家庭(ting)医生与患者建立稳定的服务关系，制定个性化的治疗(liao)方案(an)。
“对于(yu)血压、血糖控制不满意的患者，签约团队能及时跟进(jin)处理，指导患者改善不良生活方式，评估患者用药情况，及时发现相关危险因素(su)。通过家庭(ting)医生与患者建立稳定的服务关系。全科医师进(jin)行治疗(liao)决(jue)策(ce)、公卫医师采(cai)集分(fen)析团队管理各项(xiang)指标、慢病专科护士个案(an)管理、药剂师跟踪药物使用依从(cong)性，明确职(zhi)责分(fen)工，合力推进(jin)慢病管理工作。”
目前，该中心还与东莞市内多家上级医院结为医联(lian)体，邀请上级医院的医护专家为签约居民提供健(jian)康指导、咨询，并对转诊签约患者提供优先就诊服务。
签一个家庭(ting)医生，交一名医生朋友
复杂、疑难病情还有畅通渠道“上转”
“我们滨江街有46.4%的全人群、85.3%的重(zhong)点人群签约了家庭(ting)医生服务。”在5月17日广(guang)东省、广(guang)州市、海珠区(qu)联(lian)合举办的世界(jie)家庭(ting)医生日活动现场上，海珠区(qu)滨江街社(she)区(qu)卫生服务中心副主任吴林胜向南都记者表示，能够和签约居民交朋友，能够为签约居民解决(jue)实际问题，正在让家庭(ting)医生团队日益融(rong)入辖区(qu)居民的健(jian)康生活当中。
据悉，广(guang)州是海珠区(qu)滨江街约有6.7万常住人口，其中老年(nian)人占(zhan)比近20%，老年(nian)群体的健(jian)康管理、医疗(liao)服务需求较大。而(er)庞大的需求，也提升了家庭(ting)医生签约服务的数量，并有了更高的服务质量要求。“我们的签约服务不仅(jin)是提供原有公共(gong)卫生服务包的基本内容，还有其他增(zeng)值服务。比如为签约居民提供朋友式的服务，坚持‘签一个家庭(ting)医生，交一名医生朋友’的宗旨(zhi)，让家庭(ting)医生参与签约居民的健(jian)康管理。再比如通过于(yu)上级甲等(deng)医院组团提供集团式的服务，当出现基层处置不了的疑难、险重(zhong)病情时，家庭(ting)医生也能及时上转，由上级医院进(jin)行及时救治。”
中心还搭建起区(qu)域医疗(liao)资源共(gong)享平台(tai)，签约居民在社(she)区(qu)能以一级收费标准(zhun)享用二(er)级检查(cha)项(xiang)目，比如CT、MR还有胃镜检查(cha)等(deng)。今年(nian)就有233人享受(shou)这项(xiang)服务，减轻了老年(nian)群体为主的签约居民的医疗(liao)花费。
随着家庭(ting)医生签约服务的深化、细化，广(guang)州的签约服务医生除全科外，中医和其他专科医生也开始逐渐增(zeng)加。南方医科大学中西医结合医院医务科科长蔡红兵介绍，从(cong)前年(nian)开始，南方医科大学中西医结合医院加入家庭(ting)医生签约工作，目前已跟海珠区(qu)包括凤阳、赤岗等(deng)街道的八个社(she)区(qu)卫生服务中心进(jin)行了签约，40多位专科医生加入了家庭(ting)医生团队，服务60多万居民。“我们医院每天开放100个号(hao)源给这些签约居民，供家庭(ting)医生团队转介签约居民到院。”蔡红兵表示，此(ci)举更利(li)于(yu)对慢性病急性发作、慢性病共(gong)病等(deng)进(jin)行全程管理。“家庭(ting)医生为主体的基层医生以预防、筛查(cha)、诊断为主，三甲医院医生则以更为明确的诊断、治疗(liao)为主，大家分(fen)工明确为居民提供服务。”
采(cai)写：南都记者王道斌通讯员粤卫信