紧密型县域医共体是将县域内的县级医院(yuan)、乡镇卫生院(yuan)，通过(guo)建立一(yi)定的管(guan)理和(he)运行机制，形成责任(ren)、管(guan)理、服务、利益几方(fang)面的共同体。2019年，国家卫生健康委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，确定828个试点县，县域平均就诊率超过(guo)90%，目前紧密型县域医共体建设已转(zhuan)向全面推进阶段。
2023年12月，国家卫生健康委、中央(yang)编办等10部(bu)门联合印发《关于(yu)全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。目前，各地(di)正在积极推进紧密型县域医共体建设，作出了不少有益探索。记者近日赴贵州、江苏等地(di)对此进行了调(diao)研采(cai)访。
建强牵头医院(yuan)，实现大病不出县
“身体恢复还(hai)不错，心情好多了。”贵州省遵义市余庆县大乌江镇箐口(kou)村村民陈美琼在县人民医院(yuan)做(zuo)完(wan)复查(cha)，听(ting)到医生说各项指标显示正常(chang)，她松了口(kou)气。一(yi)年前，年过(guo)六(liu)旬的陈美琼在余庆县人民医院(yuan)做(zuo)了直肠癌手术(shu)。“当时真(zhen)没有想到，县医院(yuan)也能(neng)做(zuo)这(zhe)么大的手术(shu)。”陈美琼说。
“要是早两年，只能(neng)把陈美琼这(zhe)样(yang)的癌症患者转(zhuan)诊到市里或省里治疗。如今，我们可以独立开展一(yi)些大病手术(shu)，并且术(shu)后(hou)效果良(liang)好。”余庆县人民医院(yuan)普外(wai)科主任(ren)田景(jing)富介绍(shao)，随着紧密型县域医共体建设的推进，医院(yuan)大病诊治能(neng)力迅速提升，普外(wai)科也具备了直肠癌手术(shu)治疗能(neng)力。
余庆县地(di)处黔中腹地(di)，地(di)形以山区丘陵为主。为增强大病诊治能(neng)力，2023年，余庆县将县人民医院(yuan)、县中医医院(yuan)牵头的两个县域医共体进行整合，组建一(yi)个以4家县级医疗卫生机构为骨干、10家乡镇卫生院(yuan)为成员、村卫生室(shi)为网底的紧密型县域医共体。余庆县人民医院(yuan)以此为契机，加强重点专科建设，建立起消化内科、骨外(wai)科2个省级重点专科和(he)普外(wai)科、心血(xue)管(guan)内科等5个市级重点专科。“作为牵头医院(yuan)，在财政的有力支持下(xia)，投(tou)入数千万元升级软(ruan)硬(ying)件，大病、重病诊疗能(neng)力有效提升。”余庆县人民医院(yuan)副院(yuan)长朱雪松说。
东台是江苏省中部(bu)的县级市，过(guo)去，群众(zhong)如果得大病，通常(chang)选择(ze)去上海和(he)南京的大医院(yuan)，费时费力，还(hai)增加了就医支出。为解决这(zhe)个问题，东台市在建设紧密型县域医共体过(guo)程中，更加注重建强牵头医院(yuan)的专科能(neng)力。如今，东台市人民医院(yuan)和(he)东台市中医院(yuan)两家牵头医院(yuan)建成省、市重点专科（学(xue)科）44个，省、市基层(ceng)特(te)色科室(shi)59个，每年邀请上海、南京等大医院(yuan)专家到医院(yuan)开设工作室(shi)，柔性引进专家120名，已累计开展新(xin)技术(shu)76项、新(xin)项目158项。
“我们每年给牵头医院(yuan)每个专家工作室(shi)18万—20万元的资金支持，并制定了考核任(ren)务。专家除了坐诊，还(hai)需要进行手术(shu)示范、带教和(he)培训，目的是提升本地(di)医生临床技能(neng)。”东台市卫生健康委主任(ren)崔海介绍(shao)，目前，东台市县域内就诊率稳定在90%以上。
“实现‘大病不出县’是国家医改的战略目标之一(yi)，这(zhe)需要拓宽(kuan)县域医院(yuan)的服务范畴(chou)，提升服务能(neng)力，让基层(ceng)群众(zhong)就近享受优质的医疗服务。”中国人民大学(xue)医改研究中心主任(ren)王虎(hu)峰认为，县医院(yuan)在县域医疗服务体系中发挥着“龙头”作用，在城乡医疗服务体系中发挥着“桥梁纽带”作用。建议(yi)加强县级医院(yuan)专科能(neng)力建设，围绕(rao)县域医疗服务能(neng)力提升中的专科薄(bao)弱(ruo)环节，重点补齐肿瘤、心血(xue)管(guan)、呼吸、儿(er)科及精(jing)神(shen)卫生等方(fang)面的学(xue)科短板(ban)；着眼长远，大医院(yuan)要做(zuo)好对口(kou)帮扶和(he)支援，加大人才培养力度。
打通壁垒，促进县乡村医疗服务协同联动
“阑尾可疑(yi)增粗，请结合临床体格检查(cha)；部(bu)分肠管(guan)轻度扩张、积气……”71岁的张大山在东台市富安镇富东卫生院(yuan)做(zuo)完(wan)腹部(bu)CT影像不久，远在东台市人民医院(yuan)的影像科副主任(ren)医师邓一(yi)军的诊断意见就来了。
记者走进东台市影像云诊中心，多名东台市人民医院(yuan)影像科专家正在紧张地(di)在线诊断各地(di)实时上传的患者影像。张大山能(neng)快速获得诊断意见，正得益于(yu)此。影像云诊中心设置在东台市人民医院(yuan)，将市内28家基层(ceng)医疗机构及5家民营(ying)医院(yuan)连成“一(yi)张网”，各个医疗机构的影像数据实时上传到中心，依托东台市人民医院(yuan)影像专科强的优势，为区域内各个医疗机构提供医学(xue)影像诊断服务，解决了基层(ceng)医疗机构影像诊断能(neng)力不足的问题。目前，中心年均会诊量达1.5万张，基本满足了辖区内影像诊断需求。
为解决基层(ceng)药(yao)学(xue)人员短缺、处方(fang)质量不高等问题，东台在市人民医院(yuan)建立了区域审方(fang)中心，组织(zhi)10余位专业药(yao)师集(ji)中审方(fang)。对于(yu)市域内所有医疗机构开出的门诊处方(fang)，每方(fang)必审、每方(fang)必查(cha)。
除了影像云诊中心和(he)区域审方(fang)中心，东台还(hai)在市人民医院(yuan)建设了区域检验(yan)中心、网络心电中心、智(zhi)慧急救中心、远程会诊中心、药(yao)物配供中心、健康随访中心、医护调(diao)度中心、消毒供应中心，涵(han)盖紧密型县域医共体范围内的检查(cha)检验(yan)、救治诊治、院(yuan)外(wai)服务等环节。“10个中心的建成，打通了县域范围内的数据壁垒，将县镇村联合起来，集(ji)中统一(yi)管(guan)理，实现优质医疗资源共享。运行以来，年均服务25万人次，带动基层(ceng)医疗质量同步提升，累计节约群众(zhong)看(kan)病就医费用超1亿元。”崔海说。
在遵义市，市财政投(tou)入资金5939万元，启动紧密型县域医共体信息化平台建设，通过(guo)信息化赋能(neng)医共体高效管(guan)理和(he)运行，推动县域内医共体信息化互联互通。随着卫生健康信息化水平不断提升，余庆县医共体内已实现了心电、影像、超声、会诊、检验(yan)、远程诊疗全覆盖，能(neng)够及时高效地(di)为乡镇卫生院(yuan)提供诊断意见。“目前，我们正在积极推进健康信息调(diao)阅共享，力争(zheng)让县级公(gong)立医院(yuan)和(he)乡镇卫生院(yuan)更加顺畅地(di)从系统调(diao)阅全市电子健康档案、电子病历、检查(cha)检验(yan)等，实现区域医疗健康信息互联互通和(he)数据融(rong)合共享。”余庆县卫生健康局四级调(diao)研员吴友(you)海说。
“数字化是紧密型县域医共体高质量发展的必然趋势，但目前县域医共体打通数据壁垒还(hai)存在一(yi)些困难(nan)，比如建设标准不统一(yi)、数据格式不一(yi)致等，同时由于(yu)缺乏监管(guan)，各部(bu)门、各地(di)之间担心潜在的数据泄露、技术(shu)滥用等风险。”国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与(yu)服务体系研究部(bu)副部(bu)长、研究员苗艳青认为，应加强顶层(ceng)设计，建立数字医共体标准体系，开展医共体数字技术(shu)应用评估(gu)，加强网络安防体系建设，保障数据安全和(he)个人隐(yin)私(si)。
改革支付机制，切实管(guan)好用好医保基金
如何让医保基金使(shi)用更高效，也是对医共体的考验(yan)。
东台市60岁以上人口(kou)占比超37%，人口(kou)老龄化较为严重，医疗需求较大。东台市地(di)处长三角，在启动紧密型县域医共体改革之前，外(wai)出就医的群众(zhong)很多，异地(di)就医医保基金支出占总支出比例连续多年超过(guo)30%，市职工医保连续十(shi)几年、居民医保连续6年收不抵支，医保支付方(fang)式改革势在必行。
改革后(hou)，东台市对医共体实行医保基金总额(e)付费，根据核定分配基数和(he)年度增加预期值(zhi)，将异地(di)就医基金和(he)医共体成员单位结算基金等纳入预算总额(e)管(guan)理，年初预付、月度预结、年终清算，结余资金作为医共体业务收入，用于(yu)人员绩效奖励、医防融(rong)合、健康管(guan)理和(he)服务能(neng)力提升。医共体内部(bu)通过(guo)精(jing)细化考核，引导各成员单位精(jing)准诊疗、有序(xu)竞争(zheng)，防止(zhi)出现过(guo)度医疗。“2023年，医保基金实现收支平衡，略有结余。患者住院(yuan)次均药(yao)品费用从2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下(xia)降18.6%。”崔海说。
作为遵义市紧密型县域医共体医保总额(e)付费工作3个试点县之一(yi)，凤冈(gang)县将县域城乡居民和(he)职工医保基金总额(e)核定给医共体牵头医院(yuan)，实行“总额(e)包干、结余留(liu)用、合理超支分担”。“紧密型县域医共体医保总额(e)付费，引导医疗机构和(he)医护人员树立控费和(he)节约意识，正确区分‘病’与(yu)‘未病’，以及住院(yuan)与(yu)门诊的差别，减轻患者就医负担，切实达到开源节流(liu)的效果。”凤冈(gang)县医保局副局长周修平说。
“医保基金打包支付是紧密型县域医共体建立激励相容机制的关键(jian)环节，有利于(yu)激励医共体内部(bu)提高基金使(shi)用效率，减少费用不合理增长，引导医疗机构更多关注患者健康而不是疾病。”苗艳青认为，医保打包支付不能(neng)一(yi)包了之，需要进行精(jing)准测算，如何确定医保打包总额(e)是关键(jian)。同时，医保打包支付，控费责任(ren)也要打包，这(zhe)样(yang)才能(neng)促进向以健康为中心的服务方(fang)式转(zhuan)变。
“要加强医保基金监督(du)考核，确保医保基金在紧密型县域医共体内部(bu)规范使(shi)用。”国家医保局医药(yao)管(guan)理司司长黄心宇表示，各级医保部(bu)门要切实履行好医保基金监管(guan)责任(ren)，对医共体的考核，不仅包括(kuo)医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常(chang)规方(fang)面，更要突出县域内就诊率、基层(ceng)就诊率等体现分级诊疗的指标和(he)成效。此外(wai)，还(hai)要细化考核评价的指标和(he)评价标准，考核结果与(yu)年终医保费用清算挂(gua)钩，切实管(guan)好用好医保基金。