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界面新闻记(ji)者 |李科文
界面新闻编辑(ji) |谢欣
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6月2日，国家医保局微信公众号(hao)公告(gao)，5月24日，国家医保局基金(jin)监管司对一心堂药业集团股份有限公司（下简称：一心堂）有关负责人进行(xing)了约谈。
约谈指出(chu)，医保部门在(zai)基金(jin)监管工作中发现(xian)，一心堂旗下一些(xie)定点连锁门店存在(zai)串换药品、超量开药、为暂停(ting)医保结算的定点零售门店代为进行(xing)医保结算、药品购销(xiao)存记(ji)录不(bu)匹配、处方药销(xiao)售不(bu)规范(fan)等问题(ti)，造(zao)成(cheng)医保基金(jin)损失。
同日，在(zai)国家医保局基金(jin)监管司回答记(ji)者提问中，一心堂回应，将按照约谈要求，于6月底前，向(xiang)国家医保局基金(jin)监管司提交整改情况报告(gao)。
6月3日，一心堂董秘办相关负责人回应称，公司已(yi)经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题(ti)。
截至2023年(nian)12月31日，一心堂及其全资子公司共(gong)拥有直营连锁门店10255家，覆盖(gai)10个省(sheng)份及直辖市(shi)，云南省(sheng)内门店数量占比52.63%，云南省(sheng)以外区域门店数量占比47.37%。
随着门诊(zhen)统筹政策落地，大部分地区实现(xian)普通门诊(zhen)报销(xiao)从无到有的转变。越来越多符合(he)条件的定点零售药店纳入门诊(zhen)保障(zhang)范(fan)围，服务(wu)群众、便利群众，但(dan)同时不(bu)少违法分子也将牟利的算盘打在(zai)了套取医保基金(jin)。
一心堂便是被利益诱惑而(er)走入歪(wai)路的其中一员，违反了《医疗机构医疗保障(zhang)定点管理暂行(xing)办法》《零售药店医疗保障(zhang)定点管理暂行(xing)办法》规定。特别是，其中，涉及的串换药品、超量开药和为暂停(ting)医保结算的定点零售门店代为进行(xing)医保结算等，可(ke)以说是典型的、费尽心机骗保的行(xing)为。
串换药品，细化到零售药店即：一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金(jin)为保健品、食品、化妆品等“买单”；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高(gao)价药。
其中最(zui)有可(ke)能的方法便是通过中药饮片串换。如假设，参(can)保人购1000元保健品、食品等，药店通过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不(bu)改变中药单价串换；参(can)保人购买500元保健品、食品等，药店刷中药饮片（钩藤100g*5元/g），改变销(xiao)售单价串换。
而(er)超量开药具体在(zai)零售药店端则表现(xian)为：一是通过买赠、免减等方式，向(xiang)参(can)保人推销(xiao)本人不(bu)需要或明显(xian)超出(chu)本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销(xiao)售人员等）超量多开贵重药品并进行(xing)医保结算，为其低价转卖(mai)、推销(xiao)药品提供便利。三是诱导(dao)参(can)保人年(nian)底使用职(zhi)工医保门诊(zhen)统筹基金(jin)进行(xing)集中购药、冲顶(ding)消费。
此类方法更为隐秘与难以界定。界面新闻记(ji)者曾走访多家上市(shi)连锁药店发现(xian)，均存在(zai)通过买赠、免减等方式，向(xiang)参(can)保人推销(xiao)本人不(bu)需要或明显(xian)超出(chu)本人用量需求的药品的行(xing)为。其中，最(zui)明显(xian)的便是，单词(ci)消费够满一定金(jin)额(e)，即可(ke)兑换洗(xi)衣液、纸巾、食用油等日用品。
特别是，诱导(dao)参(can)保人年(nian)底使用职(zhi)工医保门诊(zhen)统筹基金(jin)进行(xing)集中购药、冲顶(ding)消费，这更是药店抓紧了部分参(can)保人的怕自己(ji)吃亏的“心理账(zhang)户(hu)”，这也违反了医保个账(zhang)改革(ge)的“共(gong)济”原则。
自2023年(nian)起，医保账(zhang)户(hu)改革(ge)在(zai)全国多个省(sheng)份陆续推行(xing)。在(zai)此之前，如果(guo)参(can)保人个人账(zhang)户(hu)中的资金(jin)没(mei)有用完(wan)，是可(ke)以在(zai)账(zhang)户(hu)中累积的。改革(ge)推行(xing)后，超过一半没(mei)有使用的资金(jin)不(bu)累计、不(bu)划转，最(zui)后进入了统筹账(zhang)户(hu)。
部分参(can)保人对此最(zui)直接的误解便是，自己(ji)医保内的钱被别人分走了。这就造(zao)成(cheng)了部分参(can)保人在(zai)门诊(zhen)统筹报销(xiao)额(e)度没(mei)有用完(wan)的情况下，要突击式地在(zai)定点零售药店使用完(wan)，而(er)药店趋于业绩压力(li)和逐利性，也配合(he)一起完(wan)成(cheng)了对医保基金(jin)的违法违规使用。
为暂停(ting)医保结算的定点零售门店代为进行(xing)医保结算，即向(xiang)非医保定点零售药店或已(yi)经被暂停(ting)医保结算的定点零售药店出(chu)借医保结算系统，代为进行(xing)医保结算。
连锁药店依赖通过并购增加门店数量，以此来增收、扩大规模(mo)。一心堂的医保定点门店获(huo)批速度，或追赶不(bu)上其扩展规模(mo)。而(er)医保又是连锁药店最(zui)大的支(zhi)付方。或为了业绩增长，一心堂只(zhi)能采取向(xiang)非医保定点零售药店出(chu)借医保结算系统，代为进行(xing)医保结算。
据(ju)年(nian)报，截止2022年(nian)12月31日，一心堂共(gong)9206家直营连锁门店，已(yi)取得(de)各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店达8454家，占公司门店总数的91.83%。其中，医保刷卡销(xiao)售占总销(xiao)售的45.72%，较2021年(nian)同期增长1.92%。
但(dan)到了2023年(nian)，一心堂加快了扩展规模(mo)。据(ju)年(nian)报，截止2023年(nian)12月31日，一心堂新增门店1381家。较2022年(nian)多了372家。而(er)在(zai)2023年(nian)，一心堂却一反常态，未(wei)向(xiang)公众披露其取得(de)各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店的数量。
此外，这并非一心堂首次被曝(pu)违规使用医保基金(jin)。2018年(nian)，央视《经济半小(xiao)时》栏(lan)目报道三亚(ya)市(shi)一心堂连锁药店出(chu)现(xian)医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金(jin)的情况。
随后，一心堂发布公告(gao)承认，公司所属海南一心堂门店存在(zai)违规让顾客使用医保卡，支(zhi)付个人医保允许支(zhi)付范(fan)围以外的商(shang)品价款的现(xian)象，公司所属海南一心堂医保支(zhi)付管理上存在(zai)一定漏洞。
当时，一心堂海南子公司涉及不(bu)合(he)规刷卡次数共(gong)9716次，涉及金(jin)额(e)合(he)计65.8万元，主要是使用个人账(zhang)户(hu)违规串项销(xiao)售日用品。
据(ju)年(nian)报，2023年(nian)，一心堂实现(xian)营收173.8亿元，同比下降0.29%，实现(xian)净利润5.49亿元，同比下降45.6%。