新京报讯 据国家医(yi)保局官微消息(xi)，2024年(nian)5月24日，国家医(yi)保局基金监管司对一心堂药业集团股份有(you)限公(gong)司(以下简称“一心堂”)有(you)关负责人进行了约谈。近日，基金监管司有(you)关负责人就约谈情况回答了记者提问。
01 为(wei)什么要开展约谈?
党(dang)中央、国务院高度重视民生福(fu)祉，持续(xu)推进医(yi)保领域制度改革。近些年(nian)，国家建立(li)完善医(yi)保谈判药品“双通道”管理(li)机制、将定点零(ling)售(shou)药店纳入门诊(zhen)统筹、加快(kuai)推进跨省(sheng)异地就医(yi)直接结算等，越来越多的参保人可以在(zai)家门口的零(ling)售(shou)药店刷医(yi)保码(社(she)保卡)购药，群众(zhong)的获得感、幸福(fu)感和安全感进一步提升。但随着(zhe)各项医(yi)保惠民政策的广泛推进，医(yi)保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零(ling)售(shou)药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规(gui)使用医(yi)保基金问题，虽然各级医(yi)保部门及时查处了一些不法行为(wei)，但更迫(po)切的是需要进一步压实定点零(ling)售(shou)药店的自我管理(li)主体责任。
《国务院办公(gong)厅关于加强医(yi)疗保障(zhang)基金使用常态化监管的实施(shi)意(yi)见(jian)》(国办发〔2023〕17号)规(gui)定，对医(yi)保基金监管政策落实不到位、出现医(yi)保基金监管严重问题或存在(zai)重大风险隐患的，国家医(yi)保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医(yi)药机构严格履行主体责任并(bing)抓好整改落实。
从各地医(yi)保基金监管情况看(kan)，一心堂旗下一些定点连锁门店存在(zai)较为(wei)典型的违法违规(gui)使用医(yi)保基金行为(wei)。考(kao)虑到一心堂旗下门店多、医(yi)保基金用量大，为(wei)了防止(zhi)出现更大的问题，国家医(yi)保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理(li)、规(gui)范行为(wei)，切实履行主体责任，更好地维护医(yi)保基金安全。
02 约谈对一心堂提出了什么要求?
约谈指出，一心堂要深刻认识维护医(yi)保基金安全的极端重要性，充分(fen)体会维护医(yi)保基金安全是药品零(ling)售(shou)企业实现自身长远(yuan)可持续(xu)发展的必由之路，切实增强合法合规(gui)使用医(yi)保基金的紧迫(po)感、责任感，全面落实法律法规(gui)和各项规(gui)定要求。要以本次约谈为(wei)契机，全面加强整改。一要强化思(si)想(xiang)认识，切实把合规(gui)经营作为(wei)企业发展的生命(ming)线，强化员工守法教育和日常管理(li)。二要完善内控制度，以案为(wei)鉴、剖析原因(yin)，从制度上进行管理(li)约束。三要开展自查自纠，主动退回违法违规(gui)使用的医(yi)保基金，强化自律管理(li)。四要主动加强与属地医(yi)保部门协(xie)作，积极推进药品追(zhui)溯码的扫码应用，配合医(yi)保部门信用监管工作。
03 一心堂如何回应本次约谈?
一心堂负责人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步，一心堂将坚(jian)持问题导向，按照约谈提出的要求，成立(li)工作组，用实质性的整改举措规(gui)范旗下连锁门店经营行为(wei)。
一是立(li)即组织全国所有(you)公(gong)司，对旗下1万多家门店进行摸排(pai)，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改。
二是针对旗下门店多、员工多、零(ling)售(shou)人员流动性大等特(te)点，在(zai)员工教育、上岗培训、门店管理(li)、企业文化等方面针对性予以加强。
三是在(zai)企业内部建立(li)常态化的监督管理(li)机制，加强集团总部对各分(fen)公(gong)司、分(fen)支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题。
四是主动加强与医(yi)保部门对接，通过协(xie)作配合，共同强化门店日常管理(li)，切实规(gui)范合理(li)使用医(yi)保基金。
一心堂有(you)关负责人表示，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医(yi)保局基金监管司提交(jiao)整改情况报告。
04 定点零(ling)售(shou)药店在(zai)医(yi)保基金使用管理(li)方面还存在(zai)哪些较为(wei)普遍的问题?
从医(yi)保基金监管实践看(kan)，一些定点零(ling)售(shou)药店违法违规(gui)使用医(yi)保基金主要存在(zai)以下几种情形：
第一类是虚假开药。在(zai)未真实采购、销售(shou)药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售(shou)记录并(bing)空刷医(yi)保码(社(she)保卡)，骗取医(yi)保基金。
第二类是串换药品。一是将非药品串换为(wei)医(yi)保药品，使用医(yi)保基金为(wei)保健品、食(shi)品、化妆品等“买(mai)单”。二是将非医(yi)保药品串换为(wei)医(yi)保药品。三是将低价药串换为(wei)高价药。
第三类是超量开药。一是通过买(mai)赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为(wei)代配药人员(如医(yi)药公(gong)司销售(shou)人员等)超量多开贵重药品并(bing)进行医(yi)保结算，为(wei)其低价转卖、推销药品提供(gong)便利。三是诱导参保人年(nian)底使用职工医(yi)保门诊(zhen)统筹基金进行集中购药、冲(chong)顶消费。
第四类是为(wei)其他药店代为(wei)进行医(yi)保结算。向非医(yi)保定点零(ling)售(shou)药店或已(yi)经被暂停医(yi)保结算的定点零(ling)售(shou)药店出借医(yi)保结算系统，代为(wei)进行医(yi)保结算。
第五类是管理(li)问题。如无处方销售(shou)处方药、先售(shou)药后开处方、药品购销存记录不匹配等。
05 定点零(ling)售(shou)药店应该如何合法合理(li)规(gui)范使用医(yi)保基金?
《医(yi)疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)条(tiao)例》(国务院令第735号)、《零(ling)售(shou)药店医(yi)疗保障(zhang)定点管理(li)暂行办法》(国家医(yi)疗保障(zhang)局令第3号)、《最高人民法院 最高人民检察院 公(gong)安部关于办理(li)医(yi)保骗保刑事案件若(ruo)干问题的指导意(yi)见(jian)》对定点零(ling)售(shou)药店落实自我管理(li)主体责任提出明确要求，具体可归纳为(wei)以下几点：
第一，真实服务、不得造假。定点零(ling)售(shou)药店不得诱导、协(xie)助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁(hui)医(yi)学文书、会计凭证、电子信息(xi)等有(you)关资料(liao)，不得虚构医(yi)药服务项目。
违反这(zhe)一要求，根据《医(yi)疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)条(tiao)例》第四十条(tiao)规(gui)定，就属于欺诈骗保行为(wei)，医(yi)保行政部门将责令退回造成的医(yi)保基金损失，并(bing)处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;同时责令暂停定点医(yi)药机构6个(ge)月以上1年(nian)以下涉(she)及医(yi)保基金使用的医(yi)药服务，直至由医(yi)保经办机构解除服务协(xie)议;有(you)执业资格的，由有(you)关主管部门依法吊销。
上述行为(wei)同时构成诈骗罪，相关责任人员可能因(yin)此锒铛入狱。根据《最高人民法院 最高人民检察院 公(gong)安部关于办理(li)医(yi)保骗保刑事案件若(ruo)干问题的指导意(yi)见(jian)》，定点医(yi)药机构(含药品经营单位)以非法占有(you)为(wei)目的，骗取医(yi)疗保障(zhang)基金支出的，对组织、策划、实施(shi)人员，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规(gui)定定罪处罚。明知系利用医(yi)保骗保购买(mai)的药品而非法收购、销售(shou)的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意(yi)他人利用医(yi)保骗保购买(mai)药品，进而非法收购、销售(shou)，以诈骗罪定罪处罚。
第二，强化管理(li)、合理(li)服务。应当执行实名购药管理(li)规(gui)定，核验参保人员医(yi)保凭证，按照诊(zhen)疗规(gui)范提供(gong)合理(li)、必要的医(yi)药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料(liao)。不得分(fen)解处方、超量开药、重复(fu)开药;不得串换药品;不得为(wei)参保人员利用享受医(yi)保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供(gong)便利;不得将不属于医(yi)保基金支付范围的医(yi)药费用纳入医(yi)保基金结算。
违反这(zhe)一要求，根据《医(yi)疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)条(tiao)例》第三十八条(tiao)规(gui)定，医(yi)保行政部门将责令退回造成的医(yi)保基金损失，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令暂停定点医(yi)药机构6个(ge)月以上1年(nian)以下涉(she)及医(yi)保基金使用的医(yi)药服务;违反其他法律、行政法规(gui)的，由有(you)关主管部门依法处理(li)。涉(she)及违反属地医(yi)保服务协(xie)议的，由医(yi)保经办机构作出协(xie)议处理(li)。
第三，建章立(li)制、强化培训。定点零(ling)售(shou)药店应当建立(li)医(yi)保基金使用内部管理(li)制度，由专门机构或者人员负责医(yi)疗保障(zhang)基金使用管理(li)工作，建立(li)健全考(kao)核评价体系。应当按规(gui)定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品出入库记录等资料(liao)，及时通过医(yi)保信息(xi)系统全面准确传送参保人员购买(mai)药品品种、规(gui)格、价格、费用等数据，定期上报药品“进、销、存”数据，并(bing)对真实性负责。应当组织开展医(yi)保基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医(yi)保基金使用情况，及时纠正不规(gui)范行为(wei)。
违反这(zhe)一要求，根据《医(yi)疗保障(zhang)基金使用监督管理(li)条(tiao)例》第三十九条(tiao)规(gui)定，医(yi)保行政部门将责令改正，并(bing)可约谈有(you)关负责人;拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规(gui)的，由有(you)关主管部门依法处理(li)。涉(she)及违反属地医(yi)保服务协(xie)议的，由医(yi)保经办机构作出协(xie)议处理(li)。
此外，如定点零(ling)售(shou)药店违反前述规(gui)定，造成医(yi)保基金重大损失或其他严重不良社(she)会影响的，法人或主要负责人将在(zai)5年(nian)内被禁止(zhi)从事定点零(ling)售(shou)药店管理(li)活动，由有(you)关部门依法给予处分(fen)。
06 医(yi)保部门将如何进一步强化对定点零(ling)售(shou)药店的监管?
医(yi)保部门将保持全面从严的基调，多措并(bing)举加大对定点零(ling)售(shou)药店监管，督促定点零(ling)售(shou)药店从使用统筹基金伊始，就规(gui)范经营行为(wei)，系好入场后的第一粒“扣子”。
一是加大飞行检查力度。去年(nian)开始，国家医(yi)保局将定点零(ling)售(shou)药店纳入年(nian)度飞行检查范围，今年(nian)又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽(chou)查比重，抽(chou)查数量是去年(nian)的若(ruo)干倍，更是提前开展数据分(fen)析、带着(zhe)线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突(tu)出的定点零(ling)售(shou)药店，将直接指定检查。
二是提升专项整治效果。医(yi)保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规(gui)问题行为(wei)特(te)点，针对性开发数据筛查模(mo)型，通过关联分(fen)析、数据挖掘(jue)等方式，更高效精准地锁定问题。国家医(yi)保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公(gong)安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒(dao)卖医(yi)保药品等欺诈骗保犯罪行为(wei)进行严厉打击。
三是持续(xu)开展日常监管。聚焦定点零(ling)售(shou)药店常见(jian)的违法违规(gui)使用医(yi)保基金问题，在(zai)全国开展日常巡(xun)查、例行检查，增加检查频(pin)次，扩大检查范围，强化时时监管、震(zhen)慑常在(zai)。同时，鼓励(li)定点零(ling)售(shou)药店开展自查自纠，强化自律管理(li)。
四是强化技术手段应用。持续(xu)开展智能监控，对定点零(ling)售(shou)药店医(yi)保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规(gui)行为(wei)，拒付不合理(li)的医(yi)保基金支出。积极探索推进药品追(zhui)溯码在(zai)基金监管中的应用，从根本上避免医(yi)保药品二次销售(shou)，杜绝倒(dao)买(mai)倒(dao)卖医(yi)保药品的发生。
五是建立(li)监管制度约束。探索建立(li)定点零(ling)售(shou)药店负责人信用管理(li)制度，对问题比较严重的定点零(ling)售(shou)药店负责人采取相应的信用管理(li)举措。
下一步，国家医(yi)保局还将结合今年(nian)飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。
希(xi)望全国各级各类定点零(ling)售(shou)药店正确认识维护医(yi)保基金安全的重要意(yi)义，准确把握当前医(yi)保基金监管全面从严的整体态势，切实领会医(yi)保制度对药品零(ling)售(shou)行业长远(yuan)可持续(xu)发展的促进作用，在(zai)药品经营、管理(li)、销售(shou)等环节中，主动加强管理(li)、主动规(gui)范行为(wei)、拒绝欺诈骗保，与医(yi)保部门共同守护医(yi)保基金安全，共同为(wei)人民群众(zhong)提供(gong)更便捷、更安全、更专业的药品和医(yi)疗保障(zhang)服务。
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编辑 赵熹(xi)