高空作(zuo)业平台倾翻致1死1伤 发生在(zai)南山区的这起事故被判定为 不可预见的非生产安全责任事故
奥一新闻注意到，日前，深(shen)圳(chou)市南山区应急管理局发布了《南山前海(hai)泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故调(diao)查报告》（以下(xia)简称《调(diao)查报告》）。
《调(diao)查报告》显示，2024年3月14日13时(shi)27分(fen)许，在(zai)深(shen)圳(chou)前海(hai)泰康国际医院项目施(shi)工现场，2名工人在(zai)一高空作(zuo)业平台上(shang)进(jin)行幕墙施(shi)工作(zuo)业时(shi)，高空作(zuo)业平台发生侧翻，事故造成1名工人死亡，1名工人受伤，直接经济(ji)损失约245万(wan)元人民币。
经调(diao)查认定，南山前海(hai)泰康国际医院项目“3·14”一般高坠事故是一起因事发现场高空作(zuo)业平台的控制系统(tong)或监测装置存在(zai)紊乱错误，导致高空作(zuo)业平台在(zai)臂架角(jiao)度超过极限报警时(shi)转盘仍能继续旋(xuan)转，最终由高空作(zuo)业平台整体倾覆引发的、不可预见的非生产安全责任事故。
事发经过
高空作(zuo)业平台突然(ran)整体失稳倾翻
致1死1伤
涉(she)事项目幕墙专业分(fen)包单位为浙(zhe)江中南建设集团有限公司（以下(xia)简称“浙(zhe)江中南公司”）；建设单位为深(shen)圳(chou)市泰康国际医院投(tou)资(zi)有限公司（以下(xia)简称“泰康国际公司”）；设计单位为深(shen)圳(chou)市华森(sen)建筑与设计顾问有限公司；监理单位为中海(hai)监理有限公司（以下(xia)简称“中海(hai)监理公司”）；施(shi)工总承包单位为中建三局集团有限公司（以下(xia)简称“中建三局”）；高空作(zuo)业平台生产单位为江苏柳(liu)工机械有限公司（以下(xia)简称“江苏柳(liu)工”）；高空作(zuo)业平台出(chu)租单位为广州(zhou)山河租赁有限公司（以下(xia)简称“广州(zhou)山河公司”）；劳务(wu)分(fen)包单位为深(shen)圳(chou)市益力达建筑工程有限公司（以下(xia)简称“益力达公司”）。
根据《调(diao)查报告》，浙(zhe)江中南公司与益力达公司签订了《劳务(wu)施(shi)工合同书（裙(qun)楼窗幕墙及小盒子幕墙部分(fen)劳务(wu))》及安全协议等，约定了施(shi)工范围(wei)及各自(zi)的安全管理责任。广州(zhou)山河公司在(zai)与江苏柳(liu)工签订《柳(liu)工高空作(zuo)业机械买卖合同》获得授权后(hou)，再与浙(zhe)江中南公司签订《高空作(zuo)业车租赁合同》。广州(zhou)山河公司对浙(zhe)江中南公司劳务(wu)工人张某洋（死者(zhe)，男(nan)，47岁）、应某雷（伤者(zhe)，男(nan)，54岁）等高空作(zuo)业平台操作(zuo)人员进(jin)行培训，颁发操作(zuo)证，并对涉(she)事高空作(zuo)业平台进(jin)行维保。
《调(diao)查报道(dao)》交代事发经过——
2024年3月14日13时(shi)25分(fen)许，张某洋（死者(zhe)）、应某雷（伤者(zhe)）在(zai)项目塔楼东侧进(jin)行幕墙施(shi)工作(zuo)业，二人在(zai)编(bian)号为7号的高空作(zuo)业平台（型(xing)号为LT26JE，产品识别代码为LGZLT26JCPZ129369）上(shang)操作(zuo)高空作(zuo)业平台转盘逆时(shi)针旋(xuan)转并下(xia)降工作(zuo)平台。
13时(shi)27分(fen)43秒，高空作(zuo)业平台突然(ran)整体失稳倾翻，两人随高空作(zuo)业平台一同倒向塔楼东侧的地面。周(zhou)边工人立即上(shang)前查看二人情况，发现张某洋（死者(zhe)）安全帽(mao)仍在(zai)其头上(shang)，应某雷头戴的安全帽(mao)掉在(zai)已经变形的工作(zuo)平台旁，二人佩戴的安全带仍挂设在(zai)工作(zuo)平台上(shang)，现场工人立即拨打(da)了120电话。
涉(she)事高空作(zuo)业平台倾覆情况
13时(shi)39分(fen)许，120救护车到达现场，急救人员指挥现场工人将(jiang)安全带割断，将(jiang)两人分(fen)别抬上(shang)担架运往华中科技大(da)学(xue)协和深(shen)圳(chou)医院进(jin)行抢救，其中张某洋经抢救无效后(hou)死亡。
15时(shi)5分(fen)，区总值(zhi)班室接报后(hou)，市区两级应急及住建部门会同南山区公安分(fen)局、南山街(jie)道(dao)办(ban)事处等相关单位赶赴(fu)现场进(jin)行处置。
2024年3月16日，益力达公司与张某洋（死者(zhe)）家属达成了赔偿协议，善后(hou)处置过程中死者(zhe)家属情绪稳定，未造成不良社会影响。对伤者(zhe)应某雷进(jin)行救治，并支付足额医疗费用，目前应某雷生命体征平稳。
直接原因
控制系统(tong)或监测装置突发紊乱错误
导致高空作(zuo)业平台突然(ran)发生整体倾覆
《调(diao)查报告》指出(chu)，涉(she)事高空作(zuo)业平台进(jin)场时(shi)经过监理单位组织的验收，产品合格证、出(chu)厂检验报告齐全。
调(diao)查组委托第三方鉴定机构在(zai)现场对同型(xing)号设备安全性能进(jin)行测试验证，设备在(zai)“臂架角(jiao)度超过极限位置”和“底盘倾斜大(da)于 5°”的情况下(xia)均(jun)能报警并触发保护装置。保护装置生效后(hou)，该设备的转盘不能回转，只能回缩主(zhu)臂，在(zai)主(zhu)臂完全回缩后(hou)才能向下(xia)变幅，在(zai)臂架角(jiao)度小于极限位置后(hou)才能进(jin)行转盘回转。测试验证结(jie)果同厂家技术人员描述一致，该设备在(zai)正常使用过程中，不存在(zai)操作(zuo)人员误操作(zuo)而导致设备倾翻的可能性。
调(diao)查组在(zai)江苏柳(liu)工技术人员的配合下(xia)对该涉(she)事高空作(zuo)业平台进(jin)行通电，调(diao)取事发时(shi)的高空作(zuo)业平台本地故障信息（该信息的日期没(mei)有联网更新，其报警时(shi)间比北京时(shi)间慢43秒），发现涉(she)事高空作(zuo)业平台在(zai)13:26:48、13:27:08 和13:27:49 提示“臂架角(jiao)度超过极限位置”，在(zai)13:27:49 又提示“工作(zuo)状态，底盘倾斜5°，主(zhu)臂倅障预留缩”，结(jie)合监控视频显示，高空作(zuo)业平台在(zai)13:26:48、13:27:08处于正常工作(zuo)状态，13:27:49高空作(zuo)业平台处于倾覆过程中，与系统(tong)提示底盘倾斜超5°吻合。
涉(she)事高空作(zuo)业平台倾覆过程
从监控视频13:27:43涉(she)事高空作(zuo)业平台倾倒前画面可见，其主(zhu)臂没(mei)有伸出(chu)，正在(zai)进(jin)行逆时(shi)针转盘回转，测得主(zhu)臂与小臂之间的夹角(jiao)约为110°，小臂与地面之间的夹角(jiao)约为42°，拟合涉(she)事高空作(zuo)业平台的“性能曲线图”，涉(she)事高空作(zuo)业平台的主(zhu)臂已位于允许工作(zuo)范围(wei)之外，说明涉(she)事高空作(zuo)业平台的重(zhong)心已超出(chu)倾翻线。
高空作(zuo)业平台倾翻前的监控视频
涉(she)事高空作(zuo)业平台倾翻瞬(shun)间的姿态允许工作(zuo)范围(wei)之外（红(hong)色线）
据调(diao)查分(fen)析，结(jie)合第三方安全机构出(chu)具的技术鉴定报告，涉(she)事高空作(zuo)业平台在(zai)作(zuo)业过程中因控制系统(tong)或监测装置突发紊乱错误，导致涉(she)事高空作(zuo)业平台在(zai)臂架角(jiao)度超过极限报警时(shi)控制系统(tong)未向主(zhu)臂液压缸的控制电磁阀发出(chu)停止(zhi)信号，液压系统(tong)仍向各液压缸和液压马达供油(you)，转盘仍能继续旋(xuan)转，在(zai)旋(xuan)转过程中高空作(zuo)业平台突然(ran)发生整体倾覆，是导致发生本次高坠事故的直接原因。
事故整改和防范措施(shi)
广州(zhou)山河公司要深(shen)刻吸取本起事故教(jiao)训
调(diao)查组认定——
● 广州(zhou)山河公司要深(shen)刻吸取本起事故教(jiao)训。一是全面梳理现有同批(pi)次高空作(zuo)业平台，重(zhong)新测试角(jiao)度限位、倾斜保护等功能，确(que)保安全使用条件；二是联合生产厂家深(shen)入分(fen)析高空作(zuo)业平台控制系统(tong)和监测装置的检验标准，并严格根据标准对高空作(zuo)业平台进(jin)行维护，防范类似事故的再次发生。
● 浙(zhe)江中南公司一是进(jin)一步(bu)完善项目租赁机械设备管理，签订安全管理协议，明确(que)双(shuang)方的安全管理边界和职责；二是深(shen)入了解租赁机械设备的性能和操作(zuo)规范，发现异常情况及时(shi)通知租赁单位维修，消除事故隐患(huan)；三是举一反三，全面排查项目在(zai)用机械设备，发现隐患(huan)，及时(shi)消除，防止(zhi)各类机械事故的发生。
●中建三局一是开展全员安全警示教(jiao)育，充分(fen)吸取本次事故的教(jiao)训，举一反三全面强化对各类机械设备的安全管理；二是开展施(shi)工现场安全大(da)排查大(da)整治，全面排查施(shi)工现场各类安全隐患(huan)，树牢(lao)“隐患(huan)就是事故”理念，全面消除事故隐患(huan)；三是全面梳理检查各分(fen)包安全管理情况，严格落实总包管理职责。
●中海(hai)监理公司一是严格按(an)照国家标准规范参加各类设备设施(shi)验收，特别是要加强对高空作(zuo)业平台、流动式起重(zhong)设备的安全管理；二是加强督(du)促施(shi)工单位做好工人入场的三级安全培训教(jiao)育、安全技术交底，及时(shi)安排监理人员对安全教(jiao)育进(jin)行现场见证监督(du)，确(que)保安全教(jiao)育不图形式、不走过场；三是强化安全生产检查力度，对已排查出(chu)的安全隐患(huan)及违章作(zuo)业不仅要立刻督(du)促整改、制止(zhi)违章作(zuo)业，也要落实整改效果，做到发现一单，整改一处，教(jiao)育一片。
● 市住建局要根据《关于加强建筑工地使用升降工作(zuo)平台安全管理的通知》的要求，从设备进(jin)场验收、年检、维护保养、操作(zuo)人员培训以及施(shi)工现场安全管理等方面督(du)促建设项目参建单位严格落实各项规定要求，防范此类事故发生。
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来源(yuan)：南山区应急管理局
编(bian)辑：林紫雯