本文转自【国家医保局】；
案情摘要：
“有人经常拿好几张社保卡(ka)在某门诊(zhen)部配药，这会不会有什(shi)么猫(mao)腻？”接到举报后，杭州市医保部门执法(fa)人员立即(ji)开展调查。经查明，该门诊(zhen)部因虚假结算骗取(qu)医疗保障基金20938.97元，并存有非正常盈(ying)余药品202盒，涉及金额15863.46元。杭州市医保部门随即(ji)对其解除医保服务协议(yi)，3年(nian)内不再受(shou)理该机构定点(dian)申请。
案件详情：
接到举报后，执法(fa)人员通过比对监控(kong)记(ji)录和医保结算记(ji)录，发(fa)现多名参(can)保人的社保卡(ka)在该门诊(zhen)部频繁就诊(zhen)，且每次均会有几百甚至上(shang)千(qian)元的药品上(shang)传医保结算。经调查发(fa)现，杭州某门诊(zhen)部负(fu)责人高某，以现金返利等方式，诱导8名参(can)保人持(chi)本人及他人多张社保卡(ka)，在其门诊(zhen)部虚假结算药品和诊(zhen)疗项目。有就医者表示(shi)，他经常去这家诊(zhen)所(suo)看病(bing)买药，与老板高某熟识(shi)后，只要带上(shang)社保卡(ka)就诊(zhen)，每次医保结算时(shi)，“患者”既可以不支(zhi)付医疗费用个人负(fu)担部分，还会获得老板几十到一百元不等的“返利”。不少人就是被高某的“小诱惑”勾起了“歪心思”，带着(zhe)自己的甚至家人、朋友、邻居的社保卡(ka)，经常“光顾”这家诊(zhen)所(suo)“看病(bing)购药”。“我每次都(dou)是把几张社保卡(ka)直接给老板，”被调查询问的参(can)保人如实说道，“他用这些(xie)社保卡(ka)具体结算了什(shi)么我也不清楚，票据反(fan)正没有给过我，有时(shi)候药也不会给我。”
案件解析：
根据《医疗保障基金使用监督(du)管理条(tiao)例(li)》规(gui)定，定点(dian)医药机构诱导、协助他人冒(mao)名或者虚假就医、购药，或者虚构医药服务项目的，由医疗保障行政部门责令退回(hui)，处骗取(qu)金额2倍以上(shang)5倍以下(xia)的罚款；责令定点(dian)医药机构暂停相关责任部门6个月以上(shang)1年(nian)以下(xia)涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议(yi)。个人冒(mao)名使用他人医疗保障凭证就医、购药的，或者虚构医药服务项目，造成(cheng)医疗保障基金损(sun)失的，责令退回(hui)；属于参(can)保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；骗取(qu)医疗保障基金支(zhi)出的，还应当由医疗保障行政部门处骗取(qu)金额2倍以上(shang)5倍以下(xia)的罚款。根据《最高人民法(fa)院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指(zhi)导意(yi)见》，上(shang)述行为还可依(yi)照刑法(fa)第二百六十六条(tiao)的规(gui)定，以诈(zha)骗罪定罪处罚。
最终，杭州市医保部门责令该门诊(zhen)部退回(hui)医疗保障基金36802.43元，并解除医保服务协议(yi)。对于伙同(tong)作案的参(can)保人员，根据情节严(yan)重性，作出追(zhui)回(hui)医保基金损(sun)失、2-5倍骗取(qu)金额行政罚款和暂停医保费用联网结算3-12个月等处罚。案件同(tong)步移送公安机关进一步调查。
小编再次提醒广大参(can)保朋友们，医保基金的使用安全涉及广大人民群众的切身(shen)利益，守好“救命钱(qian)”的同(tong)时(shi)，也要警惕各种诱导式的“洗(xi)脑”，避免被卷(juan)入欺诈(zha)骗保的旋涡。如您发(fa)现类似(si)欺诈(zha)骗保行为，请及时(shi)拨打国家局打击欺诈(zha)骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时(shi)举报。线索一经查实，将按规(gui)定予以奖励，奖励金额最高可达20万(wan)元。