为深化(hua)医保支付方(fang)式改革，国家(jia)医保局23日发布《关(guan)于印(yin)发按(an)病组和病种分值付费2.0版分组方(fang)案并深入(ru)推(tui)进相关(guan)工作的通知》，确保2025年起(qi)各统筹(chou)地区(qu)统一使用分组版本。
新版付费分组方(fang)案有哪些看点？将(jiang)带来哪些影响？记者采(cai)访(fang)了相关(guan)业内人士。
看病就医“打包付费”，进一步规范(fan)诊疗行为
医保支付方(fang)式是医保经办机构向(xiang)医疗机构支付费用的具体方(fang)式，包括(kuo)按(an)项目(mu)付费、按(an)床(chuang)日付费等，不同方(fang)式对临床(chuang)诊疗行为有不同的引导作用。DRG/DIP支付方(fang)式通过对疾病诊疗进行分组或(huo)折算(suan)分值，实行“打包付费”。
国家(jia)医保局医药服(fu)务管理司司长黄心宇介绍，截(jie)至2023年底，全国九成以上统筹(chou)地区(qu)开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更(geng)加规范(fan)，平均住院日缩短，节省患(huan)者就医费用和时间成本。
“我们医院2023年南京市医保患(huan)者平均住院日为5.75天，三年间下降17%，且(qie)全年呈现平稳下降趋势。”江苏省人民医院副(fu)院长宋宁宏说。
随(sui)着改革推(tui)进，一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床(chuang)发展。为此，国家(jia)医保局进行动态调整，推(tui)出DRG/DIP付费2.0版分组方(fang)案。
根(gen)据通知，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹(chou)地区(qu)直接(jie)使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹(chou)地区(qu)应在2024年12月31日前完(wan)成切换准(zhun)备工作，确保2025年起(qi)各统筹(chou)地区(qu)统一使用分组版本。
分组更(geng)加科学精准(zhun)，回应临床(chuang)诉求
“调整后的2.0版DRG分组包括(kuo)核心分组409组、细分组634组，重点调整了临床(chuang)意(yi)见(jian)集中的学科，2.0版DIP分组包括(kuo)核心病种9520组，能够(gou)覆盖95%以上的出院病例(li)。”黄心宇介绍。
北京市医保局副(fu)局长白玉杰(jie)介绍，新版DRG分组对临床(chuang)意(yi)见(jian)比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧(shao)伤、口腔颌面(mian)外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题(ti)进行了优(you)化(hua)完(wan)善，有效回应了临床(chuang)诉求。
“2.0版病种库(ku)病种数量有所(suo)减少，结构进一步优(you)化(hua)，满足了数据更(geng)新、编码升级等客观要求，也更(geng)好契合了医疗技术进步及临床(chuang)行为的复杂性。”首都医科大学国家(jia)医保研(yan)究院副(fu)院长应亚珍说。
通知明确，在坚持DRG核心分组、DIP病种库(ku)分组规则全国一致(zhi)的基础上，各地可按(an)照(zhao)国家(jia)指定的技术规范(fan)，结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库(ku)。
为尽可能覆盖临床(chuang)实际情况，DRG/DIP付费2.0分组方(fang)案还设立了特例(li)单议机制，一些不适合按(an)DRG/DIP标准(zhun)支付的病例(li)，医疗机构可自主向(xiang)医保经办机构进行申报。
“可以说，特例(li)单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完(wan)全涵盖的兜底机制，帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧(you)，确保医疗机构愿接(jie)愿治、能接(jie)能治。”国家(jia)医保局医疗保障事业管理中心副(fu)主任王国栋说。
提升医保基金结算(suan)清(qing)算(suan)水平，减轻医疗机构资金压力(li)
王国栋介绍，在医保基金结算(suan)方(fang)面(mian)，将(jiang)做(zuo)好DRG/DIP结算(suan)精细化(hua)管理，出台DRG/DIP经办规程，规范(fan)结算(suan)清(qing)算(suan)流程，建立动态调整机制，并推(tui)进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核。
根(gen)据通知，各地医保部门可根(gen)据基金结余情况，向(xiang)定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助缓解医疗机构的资金压力(li)。基金预付要向(xiang)与(yu)医保有长期合作、管理规范(fan)、信用良(liang)好以及在医保政策落地等方(fang)面(mian)表现较好的机构倾斜。
为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算(suan)器”，通知明确，医疗机构不得将(jiang)DRG/DIP病组（病种）支付标准(zhun)作为限额对医务人员进行考核或(huo)与(yu)绩(ji)效分配指标挂钩(gou)。
“DRG/DIP付费方(fang)案需要根(gen)据临床(chuang)实际变化(hua)、医保政策调整、历史数据变化(hua)、临床(chuang)医生意(yi)见(jian)等动态调整。”黄心宇表示，我们将(jiang)强(qiang)化(hua)支付方(fang)式意(yi)见(jian)收集反馈，加强(qiang)医保部门和医疗机构间的沟通协调，不断完(wan)善DRG/DIP付费方(fang)案。