紧密型县域医共体是将县域内的县级医院、乡镇卫生院，通过建立一定(ding)的管理(li)和运行机制，形成责任、管理(li)、服(fu)务(wu)、利(li)益(yi)几方面的共同体。2019年(nian)，国家卫生健康委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，确定(ding)828个试点县，县域平均就诊率超过90%，目前紧密型县域医共体建设已转向全面推进阶段(duan)。
2023年(nian)12月，国家卫生健康委、中央编办等10部门联合印发《关(guan)于(yu)全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出(chu)，到2027年(nian)底，紧密型县域医共体基本实现全覆(fu)盖。目前，各地正在积极推进紧密型县域医共体建设，作出(chu)了不少有益(yi)探索。记(ji)者近日赴贵州、江苏等地对(dui)此进行了调研采访。
建强牵头医院，实现大病(bing)不出(chu)县
“身(shen)体恢复还不错，心(xin)情(qing)好多了。”贵州省遵义市余庆县大乌江镇箐口村(cun)村(cun)民陈美琼在县人民医院做(zuo)完(wan)复查，听到医生说各项(xiang)指标显示(shi)正常，她松了口气。一年(nian)前，年(nian)过六旬的陈美琼在余庆县人民医院做(zuo)了直肠癌手术。“当时真没有想到，县医院也能做(zuo)这么大的手术。”陈美琼说。
“要是早两年(nian)，只能把陈美琼这样的癌症(zheng)患者转诊到市里或省里治疗。如今，我们可以独立开展(zhan)一些大病(bing)手术，并且术后效果(guo)良好。”余庆县人民医院普外科主任田景富介绍，随着紧密型县域医共体建设的推进，医院大病(bing)诊治能力迅速提升，普外科也具备了直肠癌手术治疗能力。
余庆县地处黔中腹地，地形以山区丘陵为主。为增强大病(bing)诊治能力，2023年(nian)，余庆县将县人民医院、县中医医院牵头的两个县域医共体进行整(zheng)合，组建一个以4家县级医疗卫生机构为骨干、10家乡镇卫生院为成员、村(cun)卫生室(shi)为网底的紧密型县域医共体。余庆县人民医院以此为契机，加强重点专(zhuan)科建设，建立起消化内科、骨外科2个省级重点专(zhuan)科和普外科、心(xin)血管内科等5个市级重点专(zhuan)科。“作为牵头医院，在财(cai)政的有力支持下(xia)，投入数(shu)千万元升级软硬件，大病(bing)、重病(bing)诊疗能力有效提升。”余庆县人民医院副(fu)院长朱雪(xue)松说。
东台是江苏省中部的县级市，过去，群众如果(guo)得大病(bing)，通常选择去上海(hai)和南(nan)京(jing)的大医院，费时费力，还增加了就医支出(chu)。为解决这个问题，东台市在建设紧密型县域医共体过程(cheng)中，更加注重建强牵头医院的专(zhuan)科能力。如今，东台市人民医院和东台市中医院两家牵头医院建成省、市重点专(zhuan)科（学科）44个，省、市基层特色(se)科室(shi)59个，每年(nian)邀请上海(hai)、南(nan)京(jing)等大医院专(zhuan)家到医院开设工作室(shi)，柔性引(yin)进专(zhuan)家120名，已累(lei)计开展(zhan)新技术76项(xiang)、新项(xiang)目158项(xiang)。
“我们每年(nian)给牵头医院每个专(zhuan)家工作室(shi)18万—20万元的资金支持，并制定(ding)了考核(he)任务(wu)。专(zhuan)家除了坐(zuo)诊，还需要进行手术示(shi)范、带教和培(pei)训(xun)，目的是提升本地医生临床技能。”东台市卫生健康委主任崔海(hai)介绍，目前，东台市县域内就诊率稳(wen)定(ding)在90%以上。
“实现‘大病(bing)不出(chu)县’是国家医改的战略目标之一，这需要拓宽县域医院的服(fu)务(wu)范畴(chou)，提升服(fu)务(wu)能力，让基层群众就近享受优质的医疗服(fu)务(wu)。”中国人民大学医改研究中心(xin)主任王(wang)虎峰认为，县医院在县域医疗服(fu)务(wu)体系中发挥着“龙头”作用，在城乡医疗服(fu)务(wu)体系中发挥着“桥梁纽(niu)带”作用。建议加强县级医院专(zhuan)科能力建设，围绕县域医疗服(fu)务(wu)能力提升中的专(zhuan)科薄弱环节，重点补齐肿瘤、心(xin)血管、呼吸、儿科及精神卫生等方面的学科短板；着眼长远，大医院要做(zuo)好对(dui)口帮扶和支援(yuan)，加大人才培(pei)养力度。
打通壁(bi)垒，促进县乡村(cun)医疗服(fu)务(wu)协同联动
“阑尾可疑(yi)增粗(cu)，请结合临床体格(ge)检查；部分肠管轻度扩张、积气……”71岁的张大山在东台市富安镇富东卫生院做(zuo)完(wan)腹部CT影(ying)像不久，远在东台市人民医院的影(ying)像科副(fu)主任医师邓一军的诊断意见就来了。
记(ji)者走进东台市影(ying)像云(yun)诊中心(xin)，多名东台市人民医院影(ying)像科专(zhuan)家正在紧张地在线诊断各地实时上传(chuan)的患者影(ying)像。张大山能快(kuai)速获得诊断意见，正得益(yi)于(yu)此。影(ying)像云(yun)诊中心(xin)设置在东台市人民医院，将市内28家基层医疗机构及5家民营医院连成“一张网”，各个医疗机构的影(ying)像数(shu)据(ju)实时上传(chuan)到中心(xin)，依托东台市人民医院影(ying)像专(zhuan)科强的优势，为区域内各个医疗机构提供医学影(ying)像诊断服(fu)务(wu)，解决了基层医疗机构影(ying)像诊断能力不足的问题。目前，中心(xin)年(nian)均会(hui)诊量(liang)达1.5万张，基本满足了辖区内影(ying)像诊断需求。
为解决基层药学人员短缺(que)、处方质量(liang)不高等问题，东台在市人民医院建立了区域审方中心(xin)，组织10余位专(zhuan)业药师集中审方。对(dui)于(yu)市域内所有医疗机构开出(chu)的门诊处方，每方必审、每方必查。
除了影(ying)像云(yun)诊中心(xin)和区域审方中心(xin)，东台还在市人民医院建设了区域检验中心(xin)、网络心(xin)电中心(xin)、智(zhi)慧(hui)急救中心(xin)、远程(cheng)会(hui)诊中心(xin)、药物配供中心(xin)、健康随访中心(xin)、医护调度中心(xin)、消毒供应(ying)中心(xin)，涵盖紧密型县域医共体范围内的检查检验、救治诊治、院外服(fu)务(wu)等环节。“10个中心(xin)的建成，打通了县域范围内的数(shu)据(ju)壁(bi)垒，将县镇村(cun)联合起来，集中统一管理(li)，实现优质医疗资源共享。运行以来，年(nian)均服(fu)务(wu)25万人次(ci)，带动基层医疗质量(liang)同步提升，累(lei)计节约群众看病(bing)就医费用超1亿元。”崔海(hai)说。
在遵义市，市财(cai)政投入资金5939万元，启动紧密型县域医共体信息化平台建设，通过信息化赋能医共体高效管理(li)和运行，推动县域内医共体信息化互联互通。随着卫生健康信息化水平不断提升，余庆县医共体内已实现了心(xin)电、影(ying)像、超声、会(hui)诊、检验、远程(cheng)诊疗全覆(fu)盖，能够及时高效地为乡镇卫生院提供诊断意见。“目前，我们正在积极推进健康信息调阅(yue)共享，力争让县级公立医院和乡镇卫生院更加顺畅地从系统调阅(yue)全市电子健康档案、电子病(bing)历、检查检验等，实现区域医疗健康信息互联互通和数(shu)据(ju)融合共享。”余庆县卫生健康局四级调研员吴友海(hai)说。
“数(shu)字化是紧密型县域医共体高质量(liang)发展(zhan)的必然趋势，但目前县域医共体打通数(shu)据(ju)壁(bi)垒还存在一些困(kun)难，比如建设标准不统一、数(shu)据(ju)格(ge)式(shi)不一致等，同时由于(yu)缺(que)乏监管，各部门、各地之间担心(xin)潜(qian)在的数(shu)据(ju)泄露(lu)、技术滥用等风险。”国家卫生健康委卫生发展(zhan)研究中心(xin)健康战略与服(fu)务(wu)体系研究部副(fu)部长、研究员苗艳青认为，应(ying)加强顶层设计，建立数(shu)字医共体标准体系，开展(zhan)医共体数(shu)字技术应(ying)用评估，加强网络安防体系建设，保障数(shu)据(ju)安全和个人隐私。
改革支付机制，切实管好用好医保基金
如何让医保基金使用更高效，也是对(dui)医共体的考验。
东台市60岁以上人口占比超37%，人口老龄化较为严重，医疗需求较大。东台市地处长三角，在启动紧密型县域医共体改革之前，外出(chu)就医的群众很多，异地就医医保基金支出(chu)占总支出(chu)比例连续多年(nian)超过30%，市职工医保连续十几年(nian)、居民医保连续6年(nian)收不抵支，医保支付方式(shi)改革势在必行。
改革后，东台市对(dui)医共体实行医保基金总额付费，根据(ju)核(he)定(ding)分配基数(shu)和年(nian)度增加预期(qi)值，将异地就医基金和医共体成员单位结算基金等纳入预算总额管理(li)，年(nian)初预付、月度预结、年(nian)终清算，结余资金作为医共体业务(wu)收入，用于(yu)人员绩效奖励、医防融合、健康管理(li)和服(fu)务(wu)能力提升。医共体内部通过精细(xi)化考核(he)，引(yin)导各成员单位精准诊疗、有序竞争，防止出(chu)现过度医疗。“2023年(nian)，医保基金实现收支平衡，略有结余。患者住院次(ci)均药品(pin)费用从2022年(nian)的2212.12元降至2023年(nian)的1801.34元，下(xia)降18.6%。”崔海(hai)说。
作为遵义市紧密型县域医共体医保总额付费工作3个试点县之一，凤冈县将县域城乡居民和职工医保基金总额核(he)定(ding)给医共体牵头医院，实行“总额包干、结余留用、合理(li)超支分担”。“紧密型县域医共体医保总额付费，引(yin)导医疗机构和医护人员树立控费和节约意识，正确区分‘病(bing)’与‘未病(bing)’，以及住院与门诊的差别，减轻患者就医负担，切实达到开源节流的效果(guo)。”凤冈县医保局副(fu)局长周修平说。
“医保基金打包支付是紧密型县域医共体建立激励相容机制的关(guan)键环节，有利(li)于(yu)激励医共体内部提高基金使用效率，减少费用不合理(li)增长，引(yin)导医疗机构更多关(guan)注患者健康而不是疾病(bing)。”苗艳青认为，医保打包支付不能一包了之，需要进行精准测算，如何确定(ding)医保打包总额是关(guan)键。同时，医保打包支付，控费责任也要打包，这样才能促进向以健康为中心(xin)的服(fu)务(wu)方式(shi)转变。
“要加强医保基金监督考核(he)，确保医保基金在紧密型县域医共体内部规范使用。”国家医保局医药管理(li)司司长黄(huang)心(xin)宇表示(shi)，各级医保部门要切实履(lu)行好医保基金监管责任，对(dui)医共体的考核(he)，不仅包括医疗服(fu)务(wu)的质量(liang)、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出(chu)县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效。此外，还要细(xi)化考核(he)评价的指标和评价标准，考核(he)结果(guo)与年(nian)终医保费用清算挂钩(gou)，切实管好用好医保基金。