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| 在广东(dong)省第二人民(min)医院内分泌科，护士正在给2型糖尿(niao)病患者注射药(yao)品(pin)以控制血糖 图(tu)/雅丽 |
羊城晚报记者张华
马斯克同款减肥药(yao)的风，名正言顺吹到了国内。近几年，降糖减重的GLP-1药(yao)物在全球市(shi)场上(shang)狂飙，司美(mei)格鲁肽的销(xiao)售(shou)额从2022年的109亿美(mei)元飞涨到2023年的212亿美(mei)元。不少人期(qi)待已久，终于，用于长期(qi)体重管(guan)理的司美(mei)格鲁肽注射液诺和盈近日在华获批上(shang)市(shi)。过(guo)去20多年间，中国批准用于肥胖症治疗的药(yao)物非常有限。有内分泌科专家认为，这款药(yao)物或将彻(che)底改变肥胖症治疗格局。
目前，全球在减肥药(yao)赛道上(shang)，前有诺和诺德、礼来两大巨(ju)头领先，后有安进等迅速(su)跟进，不下上(shang)百种药(yao)物正在研发。那么，靠打针吃药(yao)真能“躺瘦”？
风口
减肥新药(yao)风靡全球，药(yao)企研发竞(jing)争白(bai)热化
减肥药(yao)一直(zhi)是医药(yao)巨(ju)头研发的重点目标，当下更是正值风口。
事实上(shang)，长期(qi)以来，减肥药(yao)研发都不算成(cheng)功，西(xi)布曲明(ming)、苯丙醇胺（导致脑出血)、阿米雷司（导致肺动脉高压）、芬氟拉明(ming)（导致心律失常/死亡）等曾被批准用于治疗肥胖的药(yao)物，也因各种严重不良(liang)反应而全球撤市(shi)。
直(zhi)至近年来，安全有效的减肥药(yao)研发才迎来曙光。2021年6月，由诺和诺德公司开发的司美(mei)格鲁肽获美(mei)国FDA批准用于治疗普(pu)通肥胖患者（商品(pin)名Wegovy“诺和盈”），它是自2014年以来美(mei)国FDA批准的首款用于控制普(pu)通肥胖症或超重的新药(yao)。2021年9月，它又(you)获得英国药(yao)品(pin)和保健(jian)品(pin)管(guan)理局（MHRA）批准。目前，诺和盈已在全球超过(guo)10个国家和地区上(shang)市(shi)。
2021年4月，司美(mei)格鲁肽原研首次在中国获批上(shang)市(shi)，针对的却(que)非肥胖人群，而是用于糖尿(niao)病患者的血糖控制，商品(pin)名为“诺和泰”。不过(guo)，全球风靡之下，国内有不少人打擦边球，把该药(yao)用来进行(xing)减重。
今年6月25日，“诺和盈”终于在我国获批，其具体适用于：作为低热量饮食和加强运动的辅助手段，用于治疗肥胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存在至少一种体重相关合(he)并症（如血糖异常、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂(zan)停或心血管(guan)疾病）的成(cheng)人患者。对此，中国医学科学院北京协和医院临床营养科陈伟教授认为：“针对过(guo)去20多年间中国批准用于肥胖症治疗的药(yao)物非常有限的临床现状，新型医学减重药(yao)物可为患者提供另一个治疗选择，这对肥胖及(ji)相关疾病的临床实践具有深(shen)刻影响。”
诺和盈的定价(jia)暂(zan)未公布，而诺和泰在华上(shang)市(shi)当年即被纳入国家医保目录，年初还降了一波价(jia)格，目前公立医院1.5ml和3ml剂型价(jia)格分别为421.34元/支和716.28元/支。不过(guo)，作为减肥药(yao)使用的司美(mei)格鲁肽诺和盈，医保不能报销(xiao)。
放眼全球，减肥药(yao)销(xiao)售(shou)火爆(bao)，引发追捧。
2023年11月，礼来旗下的tirzpatid（替尔泊肽）被美(mei)国FDA批准用于减重，12月在药(yao)房正式销(xiao)售(shou)。在GLP-1药(yao)物领域，礼来和诺和诺德双雄缠斗的同时(shi)，谁都不愿(yuan)意错过(guo)这一潜力(li)无限的市(shi)场，越(yue)来越(yue)多的药(yao)企加入。罗氏斥资27亿美(mei)元收购糖尿(niao)病和肥胖疗法明(ming)星企业CarmotTherapeutics，阿斯利康引进诚益生物的小分子GLP-1受(shou)体激动剂，勃林格殷格翰重点推进GLP-1R/GCGR双靶点激动剂BI456906，默(mo)沙东(dong)同样(yang)布局GLP-1R/GCGR双靶点激动剂……
国内市(shi)场的竞(jing)争同样(yang)白(bai)热化。调查数据显示，仅GLP-1这一减重靶点，国内就有超过(guo)100款药(yao)物正处于临床研发阶(jie)段。
研究
疗效媲美(mei)外科手术，16个月内平均瘦16.8kg
减肥难，难在哪？疗效不确切。“实际上(shang)，哪怕(pa)你不能实现体重正常，但是能有效减重，能够达到超过(guo)5%的，甚至3%以上(shang)的减重都有可能获益。”南(nan)方医科大学珠江医院内分泌科主任陈宏(hong)表示，这个获益可以体现在各个方面：第一，慢性病会减少，比如心血管(guan)疾病会明(ming)显减少，甚至肿瘤都会减少；第二，寿命可能会延长。
研究显示，依靠控制饮食、适当运动等方式减重的幅度平均为7%。陈宏(hong)指(zhi)出，很多肥胖人群很难减重，比如有肥胖基因、BMI超过(guo)40，用常规办法很难达成(cheng)减肥，饮食控制只是杯水车薪。“减肥是个意志(zhi)活，还要控制反弹的问题”。
而目前已上(shang)市(shi)的GLP-1机制减肥药(yao)，其吸引力(li)在于能够实现几乎媲美(mei)减肥手术的减重率。以诺和盈的全球大型临床研究STEP系列研究为例(li)，共纳入约(yue)25000例(li)超重和肥胖受(shou)试者，试验结果(guo)表明(ming)，与安慰剂相比，诺和盈治疗群体体重降幅平均达17%（16.8kg），并可持续16个月。同时(shi)，还可减少腰围、降低内脏(zang)脂肪、改善血脂、延缓糖尿(niao)病前期(qi)进展等。
因此，对体重基数较大的人群来说，药(yao)物减重是一种比较有效的办法。其原理如何？广东(dong)省第二人民(min)医院内分泌科主任李萍告诉记者，诺和盈的活性成(cheng)分司美(mei)格鲁肽，即胰(yi)高血糖素样(yang)肽-1（GLP-1）类似物。从作用机制来看，GLP-1受(shou)体激动剂通过(guo)与GLP-1受(shou)体结合(he)并激活受(shou)体而发挥作用。GLP-1受(shou)体存在于大脑中与食欲调节相关的几个区域，在肥胖症患者体内，其可帮助患者减少饥饿(e)感，增加饱腹感，同时(shi)降低食物渴求，达到帮助患者减少热量摄入从而降低体重的目的。
“患者需(xu)要做的就是一周扎一针，类似糖尿(niao)病患者注射胰(yi)岛素一样(yang)，在肚皮上(shang)注射，从而控制食欲，减少体重。”李萍说，“目前诺和盈尚(shang)未进入医院，但之前用于2型糖尿(niao)病的诺和泰其减重效果(guo)明(ming)显。我们有患者使用半年，不仅稳定血糖，减重也可达到20-30斤。”
代(dai)价(jia)
肌肉流失明(ming)显，一旦停药(yao)还可能更胖
那么，往后光靠药(yao)物就能轻(qing)松保持体重？那可未必。
虽然司美(mei)格鲁肽等GLP-1减肥药(yao)的减重效果(guo)强悍，但需(xu)要持续用药(yao)，一旦停药(yao)可能存在“反弹风险”。李萍指(zhi)出，当药(yao)物达到一定疗效，后面的减重幅度就会越(yue)来越(yue)小，甚至进入瓶颈期(qi)。而一旦停药(yao)，恢复之前的不健(jian)康的饮食习惯，体重或反弹得更为严重。
“你不可能一辈子都用减肥药(yao)来维持体重啊。”李萍说。
同时(shi)，减肥药(yao)带(dai)来的一些副作用，包括(kuo)恶心、呕吐(tu)和腹泻等也引起了专家的注意。李萍表示，“我们使用GLP-1减肥药(yao)的患者中有10%-20%不能耐受(shou)，哪怕(pa)从最小剂量0.25毫(hao)克开始，有的患者也会感觉不适。而且因为每周注射一次，有的患者也很惧(ju)怕(pa)针头。”据用药(yao)依从性研究，少于一半的糖尿(niao)病患者能坚持使用注射GLP-1一年以上(shang)，能坚持使用两年以上(shang)的患者只有约(yue)30%。
当然，对于一些肥胖者而言，也许扎针及(ji)这些副作用都不算很大的问题。更值得关注的是，减掉的体重之中，可能有40%来自肌肉的消失，也就是说，减脂的同时(shi)也会减掉肌肉。李萍解释，毕竟GLP-1减肥药(yao)主要不是通过(guo)代(dai)谢脂肪的方式来降低体重的，而是控制人的食欲，减少进食量和肠胃蠕动来实现“能量控制”。
这一点对于中老年人，尤其是需(xu)要抗衰的人群来说，降低肌肉量，代(dai)价(jia)有点大。“其实，这就是单纯控制饮食减肥一个明(ming)显的副作用，比如用代(dai)餐、节食等，很容易就会在减重时(shi)丢失肌肉。这也是为什么很多人减肥后，感觉皮肤松松垮垮，因为一部分肌肉也被减掉了。”李萍说。
解放军总(zong)医院第一医学中心母义明(ming)教授也指(zhi)出：“体重管(guan)理不应单以减重为目标，同时(shi)应关注到减重后的体重维持，还应涉及(ji)肥胖相关危险因素和并发症的预防和改善，关注代(dai)谢益处和远期(qi)健(jian)康获益。”
由于肌肉减少会增加患心血管(guan)疾病、骨(gu)质疏松症的风险，这无疑创造了新的需(xu)求——降脂增肌正成(cheng)为新一代(dai)减肥药(yao)物或“伴侣”的研发方向。比如再(zai)生元，其重申(shen)2024年进入减肥赛道的计划，希望通过(guo)在司美(mei)格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合(he)方法，来提高患者的减肥质量，达到减重不减肌的效果(guo)。
