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| 丁钰 广东省人民医院、广东省医学科学院心外科主治医师、医学博士 |
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| 制图/丁钰 |
文/丁钰
近些年，随着我国心脏(zang)移植（即(ji)我们平时(shi)俗称(cheng)的“换心”）后生存率(lu)逐步提高，接近或达到(dao)国际领先水平，越来越多(duo)的终末期心衰患者（心脏(zang)衰竭非常严重，经过充(chong)分的药物治疗仍(reng)难以控制的患者）选择(ze)接受心脏(zang)移植的治疗。其中一些移植术后女性正处(chu)于或即(ji)将达到(dao)生育年龄，故不可(ke)避免地会遇(yu)到(dao)结婚生子的问题。国际移植学会提供了心脏(zang)移植后怀(huai)孕和生殖健康方面的指导。通过多(duo)学科专家的共同努力，心脏(zang)移植后是可(ke)以生出健康的孩子的。孕前、孕中及产后有何注意事项(xiang)？
备孕：移植后一年内不建议怀(huai)孕
国际移植学会不推荐心脏(zang)移植后一年以内怀(huai)孕。因为在(zai)心功能尚不稳(wen)定、有合并(bing)症，或使用有致畸性抗排斥药的情况下，怀(huai)孕有可(ke)能使母亲和胎儿都处(chu)于危险境(jing)地。
要避免一年以内意外怀(huai)孕，首选方式是使用宫内节育器。该方法在(zai)预防(fang)怀(huai)孕方面有效，而且(qie)对抗排斥药的影响较小(xiao)，摘(zhai)除宫内节育器后短时(shi)间内即(ji)可(ke)恢复生育功能，故该方法被广泛(fan)推荐。
移植一年后就一定可(ke)以怀(huai)孕了吗？并(bing)不是。还需要满足下列条件：首先，在(zai)过去(qu)一年内无排斥反应，抗排斥药的剂(ji)量已减量至稳(wen)定；其次，心功能稳(wen)定，且(qie)无显著(zhu)冠脉病变；再次，使用抗排斥药可(ke)能会继发出现糖尿病、高血压，或肾功能不全(quan)，这些合并(bing)症需要在(zai)怀(huai)孕前得到(dao)有效的控制，以降(jiang)低流产率(lu)及胎儿先天畸形发生率(lu)；最后，近期没有急性感染。
另外，如果在(zai)移植前有围产期心肌病病史的女性，一般情况下不推荐怀(huai)孕，因其再次怀(huai)孕有可(ke)能导致围产期心肌病复发或者会极大地增加排斥的风险；如果是家族遗传性心肌病的患者，自然怀(huai)孕可(ke)能会将致病基因遗传给(gei)子女。因此(ci)，如果条件允许，可(ke)以选择(ze)辅(fu)助生殖技术，在(zai)胚胎植入前进行基因检测。
孕前：管理抗排斥药
孕前需要对抗排斥药进行管理，因为大部分抗排斥药对于胎儿来说都有致畸风险。
如果计划怀(huai)孕，免疫抑(yi)制剂(ji)方案(an)应仅限于激(ji)素和钙(gai)调磷酸(suan)酶抑(yi)制剂(ji)（如他克莫司或环孢素）。吗替麦考酚酯类（如骁(xiao)悉或赛可(ke)平）需要停止使用，如果怀(huai)孕时(shi)使用该类药，会造成孕妇流产率(lu)和出生缺(que)陷率(lu)升高。不过，心脏(zang)移植术后的男性使用该类药不影响其配偶(ou)怀(huai)孕及胎儿生长发育。此(ci)外，目前还有一类抗排斥药：西罗莫司和依(yi)维莫司，这类药目前因为临床(chuang)证据不足尚未在(zai)指南中推荐。
孕中：每月进行一次心超
国际指南建议，受孕前应通过心电图、心脏(zang)彩超和冠脉造影对心功能进行评估。此(ci)外，还应评估肝肾功能、尿蛋白(bai)、血红蛋白(bai)、血糖水平、尿培养以及感染指标等。如果怀(huai)孕前各项(xiang)检查都没问题，怀(huai)孕后建议每月进行一次心超检查。
此(ci)外，应经常监测他克莫司或环孢素的血药浓(nong)度，因为怀(huai)孕后会导致上述两种药物浓(nong)度的显著(zhu)降(jiang)低。这一点尤其重要，因为怀(huai)孕时(shi)不能使用赛可(ke)平、骁(xiao)悉或西罗莫司，因此(ci)维持他克莫司或环孢素的血药浓(nong)度对于保持稳(wen)定的心功能更为重要。
怀(huai)孕时(shi)需要对血压和血糖给(gei)予密(mi)切关注，前者可(ke)以预防(fang)或控制妊娠高血压，后者主要为了减少流产和发生先天性畸形。
还应定期监测孕妇是否发生排斥反应。如果是移植后计划怀(huai)孕的，其排斥通常是低级别的，并(bing)且(qie)没有重大的临床(chuang)后果。如果是意外怀(huai)孕，则可(ke)能出现较高的排斥率(lu)。然而即(ji)使计划怀(huai)孕的孕中较少发生排斥反应，但根据病史、身体状况和心超对排斥反应的症状和体征进行频(pin)繁监测仍(reng)是必不可(ke)少的。
产后：不建议母乳(ru)喂养
在(zai)没有产科禁忌(ji)证的情况下，建议心脏(zang)移植的孕妇进行顺产分娩并(bing)在(zai)阵痛和分娩过程中对其进行连续心超监测。分娩时(shi)建议局麻而不是全(quan)麻，以减少血压波动。分娩后，心脏(zang)移植受者应接受连续遥测心电监护并(bing)复查心电图和心超，在(zai)产后一个月内频(pin)繁复测免疫抑(yi)制剂(ji)血药浓(nong)度。
环孢素和他克莫司这两种抗排斥药会通过母乳(ru)分泌出来，因此(ci)国际移植协会的指南不建议心脏(zang)移植患者产后进行母乳(ru)喂养。
尽管心脏(zang)移植后的孕妇出现早产和妊娠期高血压的风险略增加，且(qie)胎儿生长受限和低出生体重发生率(lu)略增高，但总(zong)体结果尚可(ke)接受：心脏(zang)移植后的孕妇并(bing)没有因为怀(huai)孕而影响到(dao)长期存活率(lu)和心功能。
通过多(duo)学科团队的协作，心脏(zang)移植术后的育龄妇女是有机会成功怀(huai)孕并(bing)生出健康宝宝的。但孕前咨询必不可(ke)少，在(zai)正确的时(shi)间以最佳的状态去(qu)怀(huai)孕，并(bing)且(qie)孕期全(quan)程监测和产时(shi)多(duo)学科合作，是对母亲和胎儿都负责(ze)任的做法。
