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| 丁钰 广东省人民(min)医院、广东省医学科学院心外科主治医师、医学博(bo)士 |
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| 制图/丁钰 |
文/丁钰
近些年，随着我国心脏移植（即我们平时俗称的“换心”）后生存率逐步提(ti)高，接近或达到(dao)国际领先水平，越来越多的终末期(qi)心衰患者（心脏衰竭非常(chang)严重，经过充分的药(yao)物治疗仍(reng)难以控制的患者）选择接受心脏移植的治疗。其中一些移植术后女性正处(chu)于或即将达到(dao)生育年龄，故不可避免地会遇到(dao)结婚生子(zi)的问题。国际移植学会提(ti)供了(le)心脏移植后怀孕和生殖(zhi)健(jian)康方面的指导。通过多学科专家的共同努力，心脏移植后是可以生出(chu)健(jian)康的孩子(zi)的。孕前、孕中及产后有何注意事项？
备孕：移植后一年内不建议怀孕
国际移植学会不推荐心脏移植后一年以内怀孕。因为在(zai)心功能尚不稳定、有合并症，或使(shi)用有致畸性抗(kang)排斥药(yao)的情况下(xia)，怀孕有可能使(shi)母(mu)亲和胎(tai)儿都(dou)处(chu)于危险境(jing)地。
要避免一年以内意外怀孕，首选方式是使(shi)用宫内节育器。该方法在(zai)预防怀孕方面有效，而且对(dui)抗(kang)排斥药(yao)的影响较小，摘除宫内节育器后短时间内即可恢复生育功能，故该方法被广泛推荐。
移植一年后就一定可以怀孕了(le)吗？并不是。还需要满(man)足下(xia)列条件：首先，在(zai)过去一年内无排斥反(fan)应，抗(kang)排斥药(yao)的剂量已(yi)减量至稳定；其次，心功能稳定，且无显著冠脉病变；再次，使(shi)用抗(kang)排斥药(yao)可能会继发出(chu)现糖尿病、高血压，或肾功能不全，这些合并症需要在(zai)怀孕前得(de)到(dao)有效的控制，以降低流产率及胎(tai)儿先天畸形发生率；最后，近期(qi)没有急(ji)性感染(ran)。
另外，如果在(zai)移植前有围产期(qi)心肌病病史(shi)的女性，一般情况下(xia)不推荐怀孕，因其再次怀孕有可能导致围产期(qi)心肌病复发或者会极大地增(zeng)加(jia)排斥的风险；如果是家族遗传性心肌病的患者，自然怀孕可能会将致病基因遗传给子(zi)女。因此，如果条件允许，可以选择辅助生殖(zhi)技(ji)术，在(zai)胚胎(tai)植入前进(jin)行基因检测。
孕前：管理抗(kang)排斥药(yao)
孕前需要对(dui)抗(kang)排斥药(yao)进(jin)行管理，因为大部分抗(kang)排斥药(yao)对(dui)于胎(tai)儿来说(shuo)都(dou)有致畸风险。
如果计(ji)划怀孕，免疫抑制剂方案应仅限于激素和钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司或环孢素）。吗替麦考酚酯类（如骁悉或赛可平）需要停止使(shi)用，如果怀孕时使(shi)用该类药(yao)，会造成孕妇流产率和出(chu)生缺陷率升高。不过，心脏移植术后的男性使(shi)用该类药(yao)不影响其配偶怀孕及胎(tai)儿生长发育。此外，目前还有一类抗(kang)排斥药(yao)：西(xi)罗莫司和依维莫司，这类药(yao)目前因为临床证据不足尚未在(zai)指南中推荐。
孕中：每月进(jin)行一次心超
国际指南建议，受孕前应通过心电图、心脏彩超和冠脉造影对(dui)心功能进(jin)行评估。此外，还应评估肝肾功能、尿蛋白、血红蛋白、血糖水平、尿培养(yang)以及感染(ran)指标等。如果怀孕前各项检查(cha)都(dou)没问题，怀孕后建议每月进(jin)行一次心超检查(cha)。
此外，应经常(chang)监测他克莫司或环孢素的血药(yao)浓度，因为怀孕后会导致上述两种(zhong)药(yao)物浓度的显著降低。这一点尤其重要，因为怀孕时不能使(shi)用赛可平、骁悉或西(xi)罗莫司，因此维持他克莫司或环孢素的血药(yao)浓度对(dui)于保持稳定的心功能更为重要。
怀孕时需要对(dui)血压和血糖给予密切关注，前者可以预防或控制妊娠高血压，后者主要为了(le)减少流产和发生先天性畸形。
还应定期(qi)监测孕妇是否发生排斥反(fan)应。如果是移植后计(ji)划怀孕的，其排斥通常(chang)是低级别的，并且没有重大的临床后果。如果是意外怀孕，则可能出(chu)现较高的排斥率。然而即使(shi)计(ji)划怀孕的孕中较少发生排斥反(fan)应，但根据病史(shi)、身(shen)体状况和心超对(dui)排斥反(fan)应的症状和体征(zheng)进(jin)行频繁监测仍(reng)是必不可少的。
产后：不建议母(mu)乳喂养(yang)
在(zai)没有产科禁忌(ji)证的情况下(xia)，建议心脏移植的孕妇进(jin)行顺产分娩并在(zai)阵(zhen)痛和分娩过程中对(dui)其进(jin)行连续心超监测。分娩时建议局麻而不是全麻，以减少血压波动。分娩后，心脏移植受者应接受连续遥测心电监护并复查(cha)心电图和心超，在(zai)产后一个月内频繁复测免疫抑制剂血药(yao)浓度。
环孢素和他克莫司这两种(zhong)抗(kang)排斥药(yao)会通过母(mu)乳分泌出(chu)来，因此国际移植协会的指南不建议心脏移植患者产后进(jin)行母(mu)乳喂养(yang)。
尽管心脏移植后的孕妇出(chu)现早(zao)产和妊娠期(qi)高血压的风险略增(zeng)加(jia)，且胎(tai)儿生长受限和低出(chu)生体重发生率略增(zeng)高，但总体结果尚可接受：心脏移植后的孕妇并没有因为怀孕而影响到(dao)长期(qi)存活率和心功能。
通过多学科团队的协作，心脏移植术后的育龄妇女是有机(ji)会成功怀孕并生出(chu)健(jian)康宝宝的。但孕前咨询必不可少，在(zai)正确的时间以最佳(jia)的状态去怀孕，并且孕期(qi)全程监测和产时多学科合作，是对(dui)母(mu)亲和胎(tai)儿都(dou)负责任的做法。
