如何让(rang)患(huan)者用(yong)得(de)起百万元级别的抗癌药，国内CAR-T企业还在摸索中前行。
5月31日(ri)，澎湃新闻记(ji)者获(huo)悉，国内已经(jing)有(you)4位(wei)患(huan)者在按疗效价值支付的模式下接(jie)受了CAR-T治疗，且均达到了完全缓解（CR），这些(xie)患(huan)者分别来(lai)自广州市第(di)一人民医院(yuan)、浙江大学医学院(yuan)附属第(di)一医院(yuan)以(yi)及(ji)上海交通大学医学院(yuan)附属瑞金(jin)医院(yuan)。
今年1月11日(ri)，复星凯特宣布，对使(shi)用(yong)CAR-T疗法治疗的患(huan)者采(cai)取按疗效付费的模式。该(gai)模式参照《2014版Lugano评估标准》（针对淋巴瘤疗效评估的最新国际权威标准）评估完全缓解（CR）结果，患(huan)者购药并(bing)回输后3个月后进行疗效评估，如未能(neng)达到完全缓解（CR），患(huan)者可获(huo)得(de)最高60万元返还。
这是中国首款按疗效价值支付的生(sheng)物(wu)创新药，距离按疗效价值付费的官(guan)宣已经(jing)过(guo)去4个多月，已经(jing)有(you)患(huan)者从中获(huo)益。不过(guo)，面对百万级别的价格，大众还在期待价格更(geng)低的产品。
按疗效价值付费，如何影响患(huan)者选择(ze)？
目前，国内有(you)5款产品获(huo)批，包括复星医药（600196.SH；2196.HK）旗下复星凯特的阿基仑(lun)赛注射液、药明巨诺（2126.HK）的瑞基奥仑(lun)赛注射液、驯(xun)鹿生(sheng)物(wu)/信达生(sheng)物(wu)（1801.HK）的伊基奥仑(lun)赛注射液、合源生(sheng)物(wu)的纳基奥仑(lun)赛注射液，以(yi)及(ji)科济(ji)药业（2171.HK）的泽沃基奥仑(lun)赛注射液。CAR-T细胞疗法属于定制化、个性化的细胞免疫疗法，可以(yi)简单(dan)理(li)解为利用(yong)人体免疫细胞抗癌，有(you)“抗癌神药”之称，被部分患(huan)者奉(feng)为“抗癌神药”。
CAR-T疗法的价格普遍在百万元级别，最低的是合源生(sheng)物(wu)的纳基奥仑(lun)赛注射液，价格为99.9万元，其他4款产品大都在百万元以(yi)上。自国内首款产品获(huo)批以(yi)来(lai)，如何解决这类(lei)药物(wu)的价格问题，就一直是摆在企业和医患(huan)面前的难题，在当前无法进入(ru)医保的情况下，各家药企积极推进自家产品进入(ru)地方惠民保或商业保险，复星凯特首先(xian)在CAR-T领域提出“按疗效价值付费”也受到业内关注。
浙江大学医学院(yuan)附属第(di)一医院(yuan)骨髓(sui)移(yi)植中心副主任医师(shi)张明明介绍，一位(wei)55岁的男性淋巴瘤患(huan)者在接(jie)受二线治疗后，效果依然不是很理(li)想。患(huan)者在浙大一院(yuan)骨髓(sui)移(yi)植中心胡永仙教授(shou)团队治疗期间了解到，目前有(you)处于早期阶段的CAR-T临床研究以(yi)及(ji)已经(jing)商业化上市的CAR-T产品。最后在免费的临床试验和按疗效付费之间，选择(ze)了后者。
张明明向澎湃新闻记(ji)者表示，患(huan)者在选择(ze)时考虑了多种因(yin)素，比如商业化的CAR-T已经(jing)有(you)全世(shi)界范围大样本的数(shu)据，疗效比较确切，而处于临床研究阶段的在研疗法，由于处于早期研究阶段，样本量和数(shu)据相对没有(you)这么(me)多。此(ci)外，费用(yong)的问题也是患(huan)者纠结的地方，当时按照疗效付费的模式刚推出，这种支付模式本身对患(huan)者和家庭选择(ze)的帮助还是非常大的。
广州市第(di)一人民医院(yuan)收治的是一位(wei)69岁的女性患(huan)者，被诊断为恶性淋巴瘤，一线治疗未结束就发生(sheng)了进展，经(jing)过(guo)评估也选择(ze)了CAR-T疗法。广州市第(di)一人民医院(yuan)老年病科副主任兼血(xue)液肿瘤科主任朱志刚表示，由于CAR-T疗法费用(yong)比较昂贵(gui)，按疗效付费是这位(wei)患(huan)者选择(ze)接(jie)受CAR-T治疗非常大的动因(yin)，一方面是有(you)了这样的保险，给患(huan)者吃了一粒定心丸，如果达不到一定效果，可以(yi)给患(huan)者一定补偿，另一方面对医生(sheng)做医患(huan)沟通也更(geng)加(jia)方便。
朱志刚向澎湃新闻记(ji)者表示，现在中国接(jie)受CAR-T治疗的患(huan)者总数(shu)占到了全世(shi)界的50%左右(you)，很大程度上是因(yin)为有(you)临床试验免费的效应存在，得(de)益于前期免费的临床试验，医生(sheng)和企业都积累了更(geng)多的数(shu)据，这对患(huan)者来(lai)说提供了更(geng)多的信心和支持。对患(huan)者来(lai)说，面对这样的高价产品，首先(xian)关注的是其疗效，即在自己的疾病阶段，采(cai)取这种疗法的把握(wo)到底有(you)多大。面对商业化的多款产品，如果患(huan)者的经(jing)济(ji)条件(jian)能(neng)够达到一定的程度，通常会更(geng)加(jia)愿意(yi)选择(ze)比较成(cheng)熟的方案(an)。
当前，CAR-T疗法在国内获(huo)批的适应证集中在血(xue)液肿瘤领域，包括淋巴瘤、骨髓(sui)瘤和白(bai)血(xue)病。以(yi)淋巴瘤为例，患(huan)者还有(you)多种治疗方案(an)，包括自体造血(xue)干细胞移(yi)植。朱志刚介绍，自体造血(xue)干细胞移(yi)植一般在国内65岁以(yi)上做的就比较少了，由于老龄化的趋势，出现了不少高龄患(huan)者，这些(xie)患(huan)者在这个年龄做自体造血(xue)干细胞移(yi)植也受到限制，CAR-T治疗就可以(yi)成(cheng)为另一个治疗希望。此(ci)外，CAR-T疗法还可以(yi)作为“桥接(jie)治疗”，即当患(huan)者肿瘤负荷很高时，直接(jie)做自体造血(xue)干细胞移(yi)植效果可能(neng)没那么(me)好，如果先(xian)做CAR-T治疗，就可以(yi)为患(huan)者做自体造血(xue)干细胞移(yi)植赢得(de)时机。
作为个性化、定制化的产品，对接(jie)受CAR-T治疗的患(huan)者进行全程管理(li)至关重要，按疗效付费的模式下，是否(fou)会影响临床医生(sheng)的管理(li)流程？广州市第(di)一人民医院(yuan)老年病科血(xue)液肿瘤科主任医师(shi)钟伟杰表示，CAR-T疗法有(you)一整套完备的流程，支付方式不会对其中的流程产生(sheng)太多的影响，更(geng)多的是给了患(huan)者多一个保障。
低价CAR-T距离中国患(huan)者还有(you)多远？
据弗若斯特沙利文数(shu)据，预计2021年至2025年，中国CAR-T疗法市场规模（以(yi)成(cheng)本价计）将由2亿(yi)元升至80亿(yi)元，复合年增长率为151%，预计市场规模于2030年达到289亿(yi)元。在这100亿(yi)赛道，更(geng)多企业在布局。澎湃新闻记(ji)者在美国临床试验数(shu)据库Clinicaltrials查询到，截至5月31日(ri)，中国CAR-T细胞疗法临床研究数(shu)量达到800个，正在招募(mu)的有(you)338个研究。
随着越来(lai)越多的产品获(huo)批，CAR-T的价格有(you)望在竞(jing)争中进一步下降(jiang)。国外已经(jing)看到CAR-T领域的价格“鲇鱼”。3月21日(ri)，《自然》期刊的文章提到，印度生(sheng)物(wu)技术公司ImmunoACT研发出一款CAR-T细胞疗法NexCAR19，单(dan)次治疗费用(yong)在3万至4万美元，约合20万至30万元。此(ci)后，巴西卫(wei)生(sheng)部下属基金(jin)会Fiocruz也宣布，与(yu)当地组织合作开发一种本土生(sheng)产的CAR-T产品，单(dan)次治疗费用(yong)35000美元，约合25万元人民币。按照上述数(shu)据计算，这些(xie)CAR-T疗法相比目前国内的百万元价格下降(jiang)了七八成(cheng)。
此(ci)前有(you)CAR-T行业人士向澎湃新闻记(ji)者表示，CAR-T的制备流程复杂，其价格受到成(cheng)本的限制，成(cheng)本包括人力(li)、设备、产能(neng)利用(yong)率、专利等多因(yin)素的影响。激烈的竞(jing)争可能(neng)会降(jiang)低这类(lei)产品的价格，但真正对价格会有(you)大影响的还是技术的发展，比如说国产设备的替代率逐步提高，进而降(jiang)低成(cheng)本。有(you)了成(cheng)本的下降(jiang)，才会有(you)价格下降(jiang)的空间，否(fou)则企业做一例患(huan)者亏一例，最终不可能(neng)长久(jiu)。
张明明向澎湃新闻记(ji)者表示，目前来(lai)看，CAR-T疗法的高价具有(you)个性化的特点，也就是说，这个产品的制备只为一个患(huan)者来(lai)做，不像其他常规药物(wu)可以(yi)流水线批量化生(sheng)产，规模化可以(yi)带来(lai)价格的下降(jiang)。从医生(sheng)角度来(lai)说，非常欢迎低价同(tong)时又有(you)良好临床疗效或是与(yu)当前CAR-T等效的产品出现，如此(ci)可以(yi)给患(huan)者带来(lai)更(geng)多的福利。低价也是未来(lai)CAR-T疗法的一大趋势，一个发展方向可能(neng)是通用(yong)型(xing)的CAR-T产品，也就是一个健康的供者提供细胞进行改造，改造后的产品适用(yong)于绝大多数(shu)患(huan)者，这样就更(geng)接(jie)近于传统的药物(wu)。