为深化医保支付方式改革，国(guo)家医保局23日发布《关于印发按(an)病(bing)组和病(bing)种分值付费2.0版分组方案(an)并深入(ru)推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
新版付费分组方案(an)有哪些(xie)看点？将带(dai)来哪些(xie)影(ying)响？记者采访了相关业内人士(shi)。
看病(bing)就(jiu)医“打包付费” 进一步规范诊疗行为
医保支付方式是(shi)医保经办机构向医疗机构支付费用的具体(ti)方式，包括按(an)项(xiang)目付费、按(an)床日付费等，不同方式对临(lin)床诊疗行为有不同的引导作用。DRG/DIP支付方式通过对疾病(bing)诊疗进行分组或折算(suan)分值，实行“打包付费”。
国(guo)家医保局医药服务(wu)管理司司长黄心宇介绍，截至(zhi)2023年底，全国(guo)九成(cheng)以上统筹地区开展(zhan)了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短(duan)，节省患者就(jiu)医费用和时间成(cheng)本。
“我们医院2023年南京(jing)市医保患者平均住院日为5.75天(tian)，三年间下降17%，且全年呈现平稳下降趋势。”江苏省人民医院副院长宋宁宏说。
随着改革推进，一些(xie)医疗机构、医务(wu)人员反映现行分组中有少数组别不适应临(lin)床发展(zhan)。为此(ci)，国(guo)家医保局进行动态调整，推出DRG/DIP付费2.0版分组方案(an)。
根据(ju)通知，原则上，2024年新开展(zhan)DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已(yi)经开展(zhan)DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成(cheng)切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
分组更加科学精准 回应临(lin)床诉求
“调整后的2.0版DRG分组包括核心分组409组、细分组634组，重点调整了临(lin)床意见集中的学科，2.0版DIP分组包括核心病(bing)种9520组，能够(gou)覆(fu)盖95%以上的出院病(bing)例。”黄心宇介绍。
北(bei)京(jing)市医保局副局长白玉杰(jie)介绍，新版DRG分组对临(lin)床意见比(bi)较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联(lian)合手术、复合手术问题进行了优化完善(shan)，有效回应了临(lin)床诉求。
“2.0版病(bing)种库(ku)病(bing)种数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据(ju)更新、编(bian)码升级(ji)等客观要求，也(ye)更好契合了医疗技术进步及临(lin)床行为的复杂性。”首都医科大学国(guo)家医保研究院副院长应亚珍说。
通知明确，在坚持DRG核心分组、DIP病(bing)种库(ku)分组规则全国(guo)一致的基础上，各地可按(an)照国(guo)家指定的技术规范，结合实际(ji)调整确定本地DRG细分组、DIP病(bing)种库(ku)。
为尽可能覆(fu)盖临(lin)床实际(ji)情(qing)况，DRG/DIP付费2.0分组方案(an)还设立了特例单议机制，一些(xie)不适合按(an)DRG/DIP标(biao)准支付的病(bing)例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。
“可以说，特例单议是(shi)DRG/DIP支付中应对病(bing)情(qing)复杂多变、分组难以完全涵盖的兜(dou)底机制，帮助解除医疗机构收治(zhi)复杂危重病(bing)人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治(zhi)、能接能治(zhi)。”国(guo)家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国(guo)栋说。
提升医保基金结算(suan)清算(suan)水平 减轻医疗机构资金压力
王国(guo)栋介绍，在医保基金结算(suan)方面，将做好DRG/DIP结算(suan)精细化管理，出台DRG/DIP经办规程，规范结算(suan)清算(suan)流(liu)程，建立动态调整机制，并推进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核。
根据(ju)通知，各地医保部门(men)可根据(ju)基金结余情(qing)况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助缓解医疗机构的资金压力。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜。
为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算(suan)器”，通知明确，医疗机构不得将DRG/DIP病(bing)组（病(bing)种）支付标(biao)准作为限额(e)对医务(wu)人员进行考(kao)核或与绩效分配指标(biao)挂钩。
“DRG/DIP付费方案(an)需要根据(ju)临(lin)床实际(ji)变化、医保政策调整、历史数据(ju)变化、临(lin)床医生意见等动态调整。”黄心宇表示，我们将强化支付方式意见收集反馈，加强医保部门(men)和医疗机构间的沟通协(xie)调，不断完善(shan)DRG/DIP付费方案(an)。（记者彭韵佳、徐鹏(peng)航）