美国真的(de)是充满梦想的(de)乐土(tu)吗？2015年诺贝(bei)尔经济学奖得主安(an)格(ge)斯?迪顿（Angus Deaton）在其新作《美国的(de)经济问题》一书中(zhong)指出，在鲜(xian)为人知的(de)另一面，美国的(de)弱势(shi)群体(ti)正暴露在巨大的(de)风险之中(zhong)。安(an)格(ge)斯?迪顿结合自身经历与经济学视角，审视了(le)美国的(de)医保体(ti)系、养(yang)老金(jin)、收入分配等重要(yao)议题中(zhong)的(de)诸多不平等现象。
以医保为例，作者完整记(ji)述了(le)自己进(jin)行髋关节置换手术的(de)历程，并吐槽(cao)道：“无论是从一位经济学家还是从一名(ming)患者的(de)角度来(lai)看，美国的(de)医疗保障系统都让人晕头转向。”他称这(zhe)次经历为一场“美国政(zheng)策核心问题的(de)实证研究”，并给这(zhe)个章(zhang)节取名(ming)为“美国医疗保障体(ti)系‘历险记(ji)’”。
根据(ju)美国医疗保险和医疗补(bu)助(zhu)服务中(zhong)心（CMS）发布的(de)报告(gao)，2022年美国健(jian)康相关支出接近4.5万(wan)亿美元，占GDP的(de)17.3%。4.5万(wan)亿美元是什么概(gai)念(nian)？2022年，全球(qiu)排(pai)名(ming)第三的(de)经济体(ti)日本GDP为4.23万(wan)亿美元；2023年，全球(qiu)排(pai)名(ming)第三的(de)经济体(ti)德国GDP为4.42万(wan)亿美元。也就(jiu)是说，如果将美国医疗支出视作一个独立经济体(ti)，其经济规(gui)模竟力压(ya)德国和日本，位居(ju)世界第三。
更令人不解的(de)是，花了(le)这(zhe)么多钱，效果却不怎么样，美国公民(min)的(de)人均寿命(ming)在经济合作与发展组织中(zhong)排(pai)名(ming)倒(dao)数第二。不仅如此，看病开销也在快速增长。根据(ju)凯撒家庭基金(jin)会的(de)数据(ju)，自2008年以来(lai)，美国医保免(mian)赔额的(de)增长速度是工(gong)资增速的(de)8倍。
按照国际通用标准，判断一个国家医疗保障体(ti)系的(de)优劣主要(yao)看医保覆(fu)盖率、费用和人均寿命(ming)3项基本指标。以此来(lai)衡量，美国医疗保障体(ti)系耗费天量资金(jin)但效果不彰，可谓(wei)“保犹未保”。
在作者笔下(xia)，关于美国医疗保障体(ti)系还有不少的(de)抱怨。
比如，缺少关于诊疗水(shui)平的(de)有效信息。“虽然《美国新闻与世界报道》对医院进(jin)行了(le)排(pai)名(ming)，但并没有关于骨科医生排(pai)名(ming)的(de)报道……我(wo)在手术前曾经与几位外(wai)科医生交谈过，自然可以判断出自己是否喜欢(huan)某位医生或是和其相处时是否舒服，但考(kao)虑到我(wo)要(yao)将人事不省的(de)自己托付给他们，这(zhe)种了(le)解显然还不够。”
又比如，缺少关于费用的(de)有效信息。医生会告(gao)诉患者一个收费区(qu)间(jian)，这(zhe)些费用是“可以协(xie)商(shang)”的(de)，“就(jiu)算(suan)不是和我(wo)协(xie)商(shang)，也至少是和我(wo)投保的(de)保险公司协(xie)商(shang)”，但协(xie)商(shang)结果严格(ge)保密。当然，保险公司会告(gao)诉客户他将支付哪些费用、不支付哪些费用，但告(gao)知信息里显然不包括合同(tong)文本里的(de)“猫腻”。
作者举例说，自己投保的(de)保险公司支付的(de)是“保密价格(ge)”的(de)90%，而不是全价。术前，麻醉师给他发了(le)一封邮件，说不接受保险公司4500美元的(de)报价，要(yao)求支付6000美元，需要(yao)他签(qian)署“知情同(tong)意书”。鉴于保险公司认可的(de)价格(ge)只有4500美元，且只报销其中(zhong)的(de)90%，他个人需要(yao)负担的(de)费用不是600美元（6000美元的(de)10%），而是保险未覆(fu)盖的(de)1500美元加上450美元（保险覆(fu)盖的(de)4500美元的(de)10%），共计1950美元，比“理论金(jin)额”的(de)3倍还多。作者在书中(zhong)抱怨：“我(wo)当时很想给麻醉师一拳，而不是在‘知情同(tong)意书’上签(qian)字。我(wo)在昏睡(shui)过去之前记(ji)得的(de)最后一件事，是怒火中(zhong)烧地签(qian)下(xia)了(le)自己的(de)名(ming)字。”个中(zhong)怨气，贯透书页，怼人一脸。
如果仅仅停留(liu)在吐槽(cao)上，那就(jiu)不是一位经济学家作者的(de)写作重点了(le)。作者的(de)关注(zhu)点是制度设计。
医疗保障体(ti)系十分复杂，牵扯利益众多，大多数政(zheng)策制定者都不得不小(xiao)心翼翼地在公平和效率之间(jian)寻找平衡。像美国这(zhe)般不计后果在制度制定上来(lai)回反复的(de)着实不多见。尤其是进(jin)入21世纪，医保改革(ge)屡屡引(yin)起(qi)社会争论。
布什政(zheng)府的(de)多数官员更笃信市场的(de)力量。他们的(de)理由是，“如果人们自己花钱，市场的(de)魔力就(jiu)可以帮助(zhu)医疗体(ti)系变得更好、更便宜”。紧随其后的(de)奥巴马政(zheng)府则推出了(le)《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，又称“奥巴马医改计划”，其中(zhong)包含(han)了(le)要(yao)求人们购买医疗保险的(de)“强(qiang)制令”。
作者在书中(zhong)对这(zhe)些方案的(de)利弊进(jin)行了(le)分析，并引(yin)用了(le)不同(tong)学派经济学家们的(de)观点。一部分人坚信，政(zheng)府不应插手医疗服务，而应放松对医疗的(de)监管，这(zhe)样不仅能(neng)够通过市场竞争降低价格(ge)，而且还保住了(le)人们选择的(de)自由；另有一部分人则认为，国家有义务保障基本公平，消费者的(de)需求是必须要(yao)尊重的(de)，任何人都不应因为既往病史被拒绝投保。
而作者的(de)观点是，以上各学派仍(reng)在1972年诺贝(bei)尔经济学奖获得者肯尼斯?约(yue)瑟夫?阿罗的(de)理论中(zhong)打(da)转。阿罗在1963年曾就(jiu)医疗保险问题发表(biao)过一篇论文。论文提出，社会很难在兼顾个体(ti)成员需求和愿望的(de)前提下(xia)做出集(ji)体(ti)选择。医疗保险市场会一直受困于逆向选择――健(jian)康人口会因保费高于预期支出不愿意参(can)保，只有那些身体(ti)欠佳的(de)人才(cai)会参(can)保，而后者的(de)医疗支出庞大，因此保险费用可能(neng)会上升到令人望而却步的(de)水(shui)平。这(zhe)就(jiu)是著名(ming)的(de)“死亡螺旋”：保费螺旋式(shi)上升，保障范围螺旋式(shi)下(xia)降。
对于究竟怎样的(de)医疗保障体(ti)系更适合美国，作者尚未得出一个令自己满意的(de)结论。其看法似乎与书中(zhong)援引(yin)的(de)美国另一位经济学家维(wei)克托?福克斯的(de)观点比较相近：“有充分理由证明，不同(tong)国家应该有不同(tong)的(de)医疗保障体(ti)系。但考(kao)虑到每年上万(wan)亿美元的(de)超额支出，美国人为自己的(de)独特‘品位’支付的(de)代价，显然太高。”
医疗保障体(ti)系仅是《美国的(de)经济问题》一书中(zhong)谈得比较深入的(de)问题之一。快餐店、黑帮和最低工(gong)资，收入不平等，收入之外(wai)的(de)不平等，退休、养(yang)老金(jin)和股市等，该书展现了(le)经济学界在这(zhe)些社会议题上的(de)交锋。
美国正在帮助(zhu)富人掠夺穷人的(de)财富吗？书中(zhong)有答案。 （本文来(lai)源：经济日报 作者：肖 瀚）