据国家医保局官微消息，2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业(ye)集团股份有限公(gong)司有关负责人进行了约谈。近日，基金监管司有关负责人就约谈情况(kuang)回答了记者提问(wen)。
有关负责人表示，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使(shi)用医保基金主要存(cun)在以下几(ji)种情形：
第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况(kuang)下，虚构、伪造(zao)药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。
第二类是串换药品。一是将非(fei)药品串换为医保药品，使(shi)用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非(fei)医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。
第三类是超(chao)量开药。一是通过买赠、免(mian)减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超(chao)出(chu)本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如(ru)医药公(gong)司销售人员等）超(chao)量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使(shi)用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非(fei)医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出(chu)借医保结算系统，代为进行医保结算。
第五类是管理问(wen)题。如(ru)无处方销售处方药、先售药后(hou)开处方、药品购销存(cun)记录不匹配等。
医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使(shi)用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好(hao)入场后(hou)的第一粒“扣子”。
一是加大飞行检查力度。去(qu)年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数(shu)量是去(qu)年的若(ruo)干倍，更是提前开展数(shu)据分析、带(dai)着线索检查，对大数(shu)据筛查发现疑(yi)点问(wen)题比较突出(chu)的定点零售药店，将直(zhi)接指定检查。
二是提升专项整(zheng)治效(xiao)果。医保部门将总结虚假购药、串换药品等违法违规问(wen)题行为特(te)点，针对性开发数(shu)据筛查模型，通过关联(lian)分析、数(shu)据挖(wa)掘等方式，更高效(xiao)精(jing)准(zhun)地锁定问(wen)题。国家医保局还将联(lian)合最高人民法院、最高人民检察院、公(gong)安部、财政部、国家卫(wei)生(sheng)健康委(wei)等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺(qi)诈骗保犯罪行为进行严厉打击。
三是持续开展日常监管。聚焦定点零售药店常见的违法违规使(shi)用医保基金问(wen)题，在全国开展日常巡(xun)查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。同时，鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。
四是强化技术(shu)手段应(ying)用。持续开展智能(neng)监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截违法违规行为，拒付不合理的医保基金支(zhi)出(chu)。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应(ying)用，从根(gen)本上避免(mian)医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生(sheng)。
五是建立监管制度约束。探索建立定点零售药店负责人信用管理制度，对问(wen)题比较严重的定点零售药店负责人采取相应(ying)的信用管理举措。
下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整(zheng)治情况(kuang)，对检查发现问(wen)题比较严重的相关机构开展约谈。