图片来源：界面新(xin)闻匡达
界面新(xin)闻记者 |唐卓雅
界面新(xin)闻编辑 |谢(xie)欣
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5月27日，国家卫健委官(guan)网发布公告(gao)，国家卫健委在内的14部委联合制定印发了《关于印发2024年(nian)纠正(zheng)医药购(gou)销领(ling)域(yu)和医疗服务中不(bu)正(zheng)之风(feng)工作要点(dian)的通(tong)知》，继续推进全国医药领(ling)域(yu)腐败(bai)问题集(ji)中整治。
此次的医疗反腐，紧盯项目招(zhao)采、目录编制、价格确定、项目申请、新(xin)药申报(bao)、回款结算等权力集(ji)中、资(zi)金密(mi)集(ji)、资(zi)源富集(ji)的医药领(ling)域(yu)风(feng)险，严查假借各类会议、捐赠资(zi)助、科研合作、试验推广等形式捆绑销售、“带金销售”中的违法违规行为。医疗反腐的聚光灯早已不(bu)再只关注药品回扣、收受红包，而是拓展到医疗领(ling)域(yu)链条的方方面面。
药品临床试验虽然是医疗行业中大(da)众(zhong)鲜有人知的一(yi)个领(ling)域(yu)，但实际上药品临床试验阶段(duan)所存在的腐败(bai)与权力寻租问题早有暴露(lu)。2020年(nian)，上海市(shi)公共卫生临床中心药物临床试验机构办(ban)公室原主任、新(xin)药临床研究(jiu)中心原主任顾俊利用(yong)职(zhi)权之便收受贿赂(lu)达150余万元，就曾(ceng)揭(jie)开临床试验腐败(bai)的一(yi)角。
一(yi)款新(xin)药想(xiang)要上市(shi)，必须先经过临床试验。然而临床试验复杂且漫长，根据(ju)全球(qiu)经验，临床试验从启动(dong)到完成一(yi)般(ban)需要4-6年(nian)，平均成本超(chao)过10亿元，时间和资(zi)金投入(ru)在整个新(xin)药研发中占六七成左右。
因此，在一(yi)些寻求快速推进临床试验的药企，与掌握优质医疗资(zi)源的专家与医疗机构之间，便滋生了新(xin)的腐败(bai)。
临床试验腐败(bai)空间从何而来？
“只要是能够影响临床试验进度的节点(dian)，都有利润空间。”一(yi)位药企内部人士王(wang)磊（化名）如是告(gao)诉(su)界面新(xin)闻。
一(yi)款新(xin)药在上市(shi)前必须进行临床试验，而临床试验机构是必不(bu)可少的合作对象。一(yi)般(ban)而言，药企想(xiang)要开展一(yi)项临床试验，需要历经层层繁琐(suo)而不(bu)可少的环节，大(da)致(zhi)可以分为选择(ze)合作的医院、项目调研、立项审核、伦理(li)审查与协议预审核、遗传(chuan)办(ban)审批与协议OA审批签署、启动(dong)会备案等。
“药企选择(ze)临床试验机构一(yi)般(ban)比(bi)较看重机构的病源量。像一(yi)些大(da)型肿瘤医院，患者入(ru)组速度比(bi)较快，一(yi)些药企为了加(jia)快药品上市(shi)，更愿意选择(ze)这(zhe)样的医院。”在一(yi)家CRO（合同研发组织）公司工作的薛勤（化名）告(gao)诉(su)界面新(xin)闻。
而一(yi)位临床试验业内人士则称，药企在选择(ze)临床试验机构时，根据(ju)药品情况(kuang)会有不(bu)同的选择(ze)，有的药品追求上市(shi)速度，有的药品追求上市(shi)质量，有的药品则看重后面的市(shi)场销售有专家“代言”等，会根据(ju)不(bu)同药品情况(kuang)进行不(bu)同的选择(ze)。
不(bu)过，也有一(yi)些药企在其中的目的并不(bu)单纯(chun)，简单来说便是，一(yi)些临床试验是不(bu)是真的应(ying)该做，是为了回答科学问题还是进行利益输(shu)送？
一(yi)名知名外企研发部门负(fu)责人称，“外企做临床试验的原因大(da)多是公司分析(xi)内部数(shu)据(ju)有缺口，需要一(yi)些研究(jiu)来弥补，但也有一(yi)些药企看哪个医生需要搞定，会通(tong)过砸钱(qian)做研究(jiu)的方式实现。”
然而，对于真正(zheng)想(xiang)做研究(jiu)的药企来说，不(bu)管是病源量、还是专家“代言”，都集(ji)中于几家头部的临床试验机构，以至于部分药企削尖了脑袋想(xiang)要挤进这(zhe)些头部机构。
根据(ju)药研社发布的《2022年(nian)全国注册药物临床试验概览》，2022年(nian)新(xin)承接注册类药物临床试验数(shu)量最多的前3家药物临床试验机构分别为，四川大(da)学华西医院344个、华中科技大(da)学同济(ji)医学院附属协和医院308个、河(he)南(nan)省肿瘤医院293个。而2022年(nian)在CDE（国家药品监督管理(li)局药品审评中心）上新(xin)增登(deng)记公示的药物临床试验共计3316个。计算可知，前3家临床试验机构承接项目的数(shu)量占掉了总数(shu)的近三成。
不(bu)过，据(ju)众(zhong)成数(shu)科统计，2022年(nian)共有1186家临床试验机构。临床试验市(shi)场呈现出“倒三角”趋势，少数(shu)机构包揽了多数(shu)项目。
每个医院的临床试验机构在一(yi)段(duan)时间内能够承接的项目有一(yi)定限制，但是同一(yi)时间内就同一(yi)靶点(dian)想(xiang)要进行药物试验的药企不(bu)在少数(shu)，同质化竞争严重。王(wang)磊告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，“这(zhe)么多家药企都想(xiang)要挤进同一(yi)家临床试验机构，这(zhe)时主动(dong)权就在临床试验机构手上，临床试验机构选择(ze)哪些药企不(bu)选哪些药企，就是拼谁(shui)给的好处多了。”
前述(shu)上海市(shi)公共卫生临床中心新(xin)药临床研究(jiu)中心原主任顾俊就曾(ceng)通(tong)过提(ti)前药品临床试验排期、违规从事药物临床试验等方式，多次收受包括重庆恒真维实医药科技有限公司、天津凯(kai)莱英(ying)医药科技有限公司在内20家药企的贿赂(lu)款共150余万元，并收受多家公司干股。
而在药企与临床试验机构签订合同、完成备案之后，开始临床试验的第一(yi)件事是招(zhao)募患者入(ru)组。不(bu)过，针对同一(yi)靶点(dian)的药物试验，满足试验的患者总数(shu)有限。对于药企而言，患者进组的快慢极有可能影响药物上市(shi)的快慢，最终影响药物能否(fou)第一(yi)时间抢占市(shi)场。
于是“推荐费(fei)”便产生了。一(yi)些药企为了争取患者优先或者加(jia)速入(ru)组，会给医生一(yi)笔“推荐费(fei)”。“一(yi)个患者入(ru)组，医生可以拿几千到几万块不(bu)等的推荐费(fei)，以此类推。”多位业内人士告(gao)诉(su)界面新(xin)闻。上述(shu)CRO内部人士薛勤称，甚至有的医生会主动(dong)要“推荐费(fei)”。
药企开展临床试验必须和医院合作的原因之一(yi)是医院掌握丰富的患者资(zi)源，国浩(hao)律(lu)师 （天津） 事务所律(lu)师张永泉告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，“患者资(zi)源不(bu)走招(zhao)投标，这(zhe)是外部制约的一(yi)个盲点(dian)。对于医院而言，多个项目都在竞争同一(yi)批患者，那么，患者能不(bu)能顺利入(ru)组就要看药企的表现。”
除了“推荐费(fei)”之外，在招(zhao)募患者这(zhe)一(yi)环节，还有其他渔利空间。药企作为申办(ban)方和临床试验中心签订合同时，会写明(ming)这(zhe)个项目花费(fei)的资(zi)金，其中一(yi)笔钱(qian)是给医生的劳(lao)务费(fei)，还有一(yi)笔钱(qian)是给患者的交通(tong)补贴和营养(yang)补贴。张永泉称：“实际上，部分机构会把给患者的补贴扣下，项目结束后将这(zhe)部分补贴瓜分。”
一(yi)名曾(ceng)参与过填(tian)充颈纹相关临床试验的患者告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，至今她参与的项目已经结束两年(nian)，但是其仍未收到合同上规定的补贴，询问曾(ceng)负(fu)责该项目的CRA（临床监查员），对方称早已离职(zhi)。
《新(xin)京报(bao)》曾(ceng)有报(bao)道称，在一(yi)次试验中，一(yi)名受试者发现药厂给每个受试者的费(fei)用(yong)超(chao)过3万元，但医生让他们签的知情同意书上的报(bao)酬是2500元。这(zhe)意味着中间的差价被(bei)医院和中介(jie)盘吞掉了。
王(wang)磊还告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，“一(yi)些机构称给患者的交通(tong)补贴和营养(yang)补贴会让患者先自费(fei)，之后再由桓机构报(bao)销。在报(bao)销过程中，假如患者花了一(yi)万，那么机构报(bao)账的时候就会报(bao)两万，这(zhe)中间的差价就成为机构的‘收益’。”
“人情世故”
在临床试验进行过程中，药企的“打点(dian)”次数(shu)也不(bu)算少。根据(ju)2018年(nian)的一(yi)封刑事判决书，河(he)南(nan)省人民(min)医院药学部党(dang)总支书记秦(qin)玉花，曾(ceng)收受江苏正(zheng)大(da)天晴药业公司河(he)南(nan)片区经理(li)陈某3万元。
据(ju)陈某陈述(shu)，其在2012年(nian)-2017年(nian)每年(nian)春节前，都会去秦(qin)玉花办(ban)公室，分6次给她送去现金3万元，每次0.5万元。而陈某之所以给秦(qin)玉花送这(zhe)3万元，是因为秦(qin)是河(he)南(nan)省人民(min)医院药学部主任，负(fu)责监管药物实验的真实性、安全性，该公司的药品能否(fou)顺利通(tong)过实验验收，秦(qin)玉花有较大(da)话语权；另外公司的药品出现不(bu)良反应(ying)，需要秦(qin)协调解决。河(he)南(nan)省人民(min)医院使用(yong)该公司的药品有异甘酸(suan)镁注射液等10几种。他们公司的药品在上市(shi)前三期实验中，都顺利通(tong)过国家验收，秦(qin)玉花没有给公司出难题。在公司药品使用(yong)中出现不(bu)良反应(ying)，秦(qin)玉花会及时反馈情况(kuang)，让公司及时查明(ming)情况(kuang)解决问题，没难为过他们公司。
2022年(nian)，上海市(shi)监局发布一(yi)则行政处罚，江苏礼华生物技术有限公司“贿赂(lu)交易相对方工作人员”，处以罚款10万元。处罚决定书显示，江苏礼华生物技术有限公司是一(yi)家临床CRO公司，主要业务为接受药品生产企业的委托(tuo)，与药物临床试验机构开展药物临床试验。
经市(shi)监部门调查，2018年(nian)1月，该公司现法定代表人夏(xia)燕（时任职(zhi)务为医学总监）为了维护与时任某医院新(xin)药临床研究(jiu)中心主任顾某的关系，感(gan)谢(xie)其在富马酸(suan)替诺福韦二吡呋酯片人体生物等效性研究(jiu)项目开展中给予的关照，同时希望在后续的富马酸(suan)喹(kui)硫平片项目中提(ti)供帮助，向顾某赠送了现金人民(min)币(bi)2万元。自2017年(nian)7月至2018年(nian)4月，江苏礼华生物技术有限公司开展的两个项目富马酸(suan)替诺福韦二吡呋酯片及富马酸(suan)喹(kui)硫平片项目实际支付660.91万元。
上海市(shi)金山区市(shi)场监督管理(li)局认(ren)为，江苏礼华生物技术有限公司的上述(shu)行为违反《中华人民(min)共和国反不(bu)正(zheng)当(dang)竞争法》第七条第一(yi)款第(一(yi))项的规定，构成了商业贿赂(lu)的行为。
临床试验进程一(yi)步步推进，到了药品审批上市(shi)的环节，药企行贿的对象发生了改变。据(ju)2017年(nian)的一(yi)纸刑事裁(cai)定书，原国家药品监督管理(li)局药品注册司生物制品处处长、原国家食品药品监督管理(li)局药品注册司生物制品处处长尹红章于2003年(nian)至2005年(nian)间，接受浙江天元生物药业股份有限公司原董事长丁某的请托(tuo)，为该公司在药品申报(bao)审批事宜上提(ti)供帮助，非法收受丁某给予的价值人民(min)币(bi)18万余元的象牙制品一(yi)根。
不(bu)难发现，临床试验涉及到的贿赂(lu)金额一(yi)般(ban)较小，患者入(ru)组给点(dian)“推荐费(fei)”、项目通(tong)过给点(dian)“好处”等等，往往是中国传(chuan)统意义上的“给钱(qian)好办(ban)事”。然而，这(zhe)种帮忙有多少成分是因为送了礼，有多少成分是其本身职(zhi)责所在？
多名业内人士告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，医生愿意做临床试验的原因有两个，一(yi)是研究(jiu)费(fei)用(yong)客(ke)观，二是研究(jiu)成果可以发表。薛勤也说，“大(da)部分研究(jiu)者或者医生更看中的是学术成果而不(bu)是那点(dian)儿钱(qian)，这(zhe)个成果可以帮他扩大(da)学术影响力，对他们来说更重要。”
而对于药企来说，上述(shu)知名外企研发部负(fu)责人称，“从研究(jiu)目的出发还是从客(ke)情出发，药企内部有明(ming)确的研究(jiu)准则，是不(bu)允许商业来干扰研究(jiu)立项和操作的。”
“有人有钱(qian)的地(di)方就有腐败(bai)，这(zhe)是资(zi)本的属性，不(bu)是临床试验的属性，也不(bu)是医药行业的特有属性。”上述(shu)临床机构业内人士如是说到。
野蛮生长的临床试验
除了临床试验中收受贿赂(lu)的灰色地(di)带，试验不(bu)规范是临床试验目前发展最突(tu)出的问题。
“临床研究(jiu)协调员都是大(da)专或本科毕(bi)业生，也没有受过严格培训，他怎么知道临床研究(jiu)怎么做？”在《2023年(nian)抗肿瘤创新(xin)药物临床研究(jiu)论坛》上，中国临床肿瘤学会（CSCO）副理(li)事长秦(qin)叔逵直指临床试验乱象。
秦(qin)叔逵提(ti)到的临床研究(jiu)协调员（CRC），是一(yi)个外来工种，最早出现在美国。最早在临床试验过程中，研究(jiu)者、药剂(ji)师等各司其职(zhi)，难以应(ying)对繁琐(suo)而严谨的临床试验流程，CRC便应(ying)运而生，作为研究(jiu)者（PI）的助手负(fu)责临床试验中项目管理(li)与协调等非医学判断(duan)的工作。
而我国CRC大(da)量出现的背后是临床试验机构的爆炸性增长。
根据(ju)2021年(nian)全球(qiu)医药智库信息平台Informa Pharma Intelligence发布的白皮书《中国临床试验格局》，自2016年(nian)以来，中国启动(dong)的临床试验数(shu)量由2016年(nian)的1785项增至2020年(nian)的3641项，年(nian)均增长率约为20%。2016年(nian)至2020年(nian)的五年(nian)时间，被(bei)称为临床试验市(shi)场发展的“黄金时期”。
政策(ce)利好、创新(xin)药物研发加(jia)速、临床需求提(ti)升，多种因素(su)刺激临床试验市(shi)场的发展。许俊才曾(ceng)撰(zhuan)文写到，“在资(zi)本的推动(dong)下，中国制药行业的me faster（更快研发出的同类药）与me too（仿(fang)创）的新(xin)药开发模(mo)式出现，产生了一(yi)大(da)批的临床试验项目，造成著名GCP（药物临床试验质量管理(li)规范）机构和业内有名望的教授成为制药企业争抢的对象。”
王(wang)磊也告(gao)诉(su)界面新(xin)闻，一(yi)个大(da)PI往往身兼数(shu)个项目，没有足够的时间和精(jing)力亲历亲为，很(hen)多本该由PI负(fu)责的开医嘱、写病历等工作也由CRC“代劳(lao)”。事实上，《药物临床试验质量管理(li)规范》中清(qing)楚写到，“凡涉及医学判断(duan)或临床决策(ce)应(ying)当(dang)由临床医生做出。”
除此之外，一(yi)些临床试验中的患者并不(bu)满足入(ru)组要求。一(yi)位知名医学院的医学生对界面新(xin)闻说：“一(yi)些试药的志愿者大(da)多来自和药企有关联的私立医院，符(fu)合要求的志愿者很(hen)少。比(bi)如一(yi)个肿瘤药物试验，限制试药志愿者必须是出现某些症状的患者，但实际上，因为试验要大(da)量样本，一(yi)些正(zheng)常(chang)人或者有这(zhe)种肿瘤但是没有这(zhe)些症状的患者也会被(bei)允许入(ru)组。这(zhe)些正(zheng)常(chang)人中有一(yi)些是药企员工。”
早在2016年(nian)，《新(xin)京报(bao)》就对此问题进行过报(bao)道，“进行药物临床试验时弄虚(xu)作假，特别是体检时蒙混过关，在受试者这(zhe)个群体中，已是见怪不(bu)怪。”
王(wang)磊还说：“临床试验项目对于患者来说，具有非常(chang)大(da)的信息差。一(yi)个PI手上有好几个类似的项目，患者能进哪个项目不(bu)是患者可以决定的，而且患者本身对于不(bu)同项目的差别也不(bu)清(qing)楚。很(hen)多临床中心对于患者的管理(li)也不(bu)规范，比(bi)如即使是随机双盲试验（测验者与被(bei)测验者都不(bu)知道被(bei)测者所属的组别，意在消除主观偏差），医生也会随意干涉入(ru)组，给自己认(ren)识(shi)的患者挑挑拣拣。”
《中国新(xin)闻周(zhou)刊》曾(ceng)报(bao)道，安徽省立医院医生彭真等人分析(xi)了“7·22”后某医疗机构开展的32个临床试验，发现其中29个项目合计存在387个不(bu)合格点(dian)，该研究(jiu)于2021年(nian)3月份发表在《中国医院药学杂志》。具体来说，问题最多的是临床试验过程记录及临床检查、化验等数(shu)据(ju)的溯源方面，存在不(bu)合格项270项，占比(bi)69.77％，其余不(bu)合格的事项包括受试者的筛选／入(ru)组相关数(shu)据(ju)链完整性，临床试验的生物样本采集(ji)、保存、运送与交接记录等。
张永泉讲到：“临床试验乱象频出的主要原因是国家对于临床试验没有严格的监管，没有程序性的规制，所以现在属于野蛮生长状态。”
而在秦(qin)叔逵公开批评临床试验后不(bu)久，2023年(nian)7月27日，CDE连发三项指导原则——《以患者为中心的药物临床试验设计技术指导原则（试行）》、《以患者为中心的药物临床试验实施技术指导原则（试行）》、《以患者为中心的药物获益-风(feng)险评估技术指导原则（试行）》。
三项指导原则从项目设计、实施、评估三方面对临床试验做出规定，强调“以患者为中心”，即基于患者角度开展的药物开发、设计、实施和决策(ce)的过程，旨在高效研发更符(fu)合患者需求的有临床价值的药物。
在患者招(zhao)募环节，文件提(ti)出要基于患者需求的招(zhao)募，应(ying)尽(jin)可能的让有需求的受试者发现适合的临床试验，并保证基于潜在受试者的需求和最佳(jia)获益-风(feng)险考虑而入(ru)组。并采用(yong)患者易于接受的知情同意方式等。
而在2023年(nian)7月初，先是国家药监局综合司公开征求《药物临床试验机构监督检查办(ban)法（试行）（征求意见稿）》意见，后是国家药监局核查中心发布《药物临床试验机构监督检查要点(dian)和判定原则（征求意见稿），作为上述(shu)检查办(ban)法的配套文件实施。
近些时间以来，国家药监局接连发布多个文件，对临床试验管理(li)趋严，临床试验乱象能否(fou)整治一(yi)空？在上述(shu)临床试验业内人士看来：“最重要的是医疗机构需要发挥研究(jiu)者的作用(yong)，承担(dan)责任，而不(bu)是只牵头、开会，签字等。”