中国网财经7月10日(ri)讯(记者 郭伟(wei)莹) 7月5日(ri)，国务院常务会议召开，审议通过《全链条(tiao)支持创新药发展实施方案(an)》。会议指出，要全链条(tiao)强化政策(ce)保障(zhang)，统筹用好(hao)价格管理、医(yi)保支付、商业保险(xian)、药品配备使用、投融资等政策(ce)，优化审评审批和医(yi)疗机构考核机制，合力(li)助(zhu)推创新药突破发展。
业内专家指出，国家基本医(yi)保作(zuo)为“保基本”的支付基金，在全力(li)支持创新药发展的基调下，对创新药的准(zhun)入及待遇水平(ping)仍会有一定限制。对于创新药而(er)言，发展医(yi)保之外的商业健(jian)康险(xian)支付渠道的重要性日(ri)益凸显，有助(zhu)于创新药持续(xu)、健(jian)康发展。
以商业医(yi)疗险(xian)为例，中国商业健(jian)康险(xian)创新药支付白皮书(2024)统计显示，2023年开始，主流的百万医(yi)疗险(xian)产(chan)品当中，超过70%的产(chan)品中创新药都(dou)成为主体责任(ren)的一部分(fen)，甚至在费率可调的长期医(yi)疗险(xian)当中，特药责任(ren)也出现在部分(fen)产(chan)品的主责任(ren)当中。在商业医(yi)疗险(xian)中，创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入441种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023年纳入246种，占比(bi)达到56%；海外药品的纳入数量亦逐(zhu)年攀升。
不过，商业健(jian)康险(xian)对创新药的支付水平(ping)仍然比(bi)较有限。据测算，2023年创新药市场(chang)规模约(yue) 1400亿元，商业健(jian)康险(xian)对创新药的支付总额(e)约(yue)74亿元，约(yue)占创新药市场(chang)规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约(yue)占市场(chang)规模的约(yue)9%。
镁信健(jian)康创始人兼(jian)首席(xi)执行官张小栋在接受采访时指出，中国社会的老龄化为医(yi)疗医(yi)药与保险(xian)产(chan)业带来了(le)巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系(xi)对于提高中国家庭的医(yi)疗健(jian)康保障(zhang)至关重要。随着科(ke)技的迅猛发展，中国生物医(yi)药技术的进步带来了(le)众多先进医(yi)疗技术和创新器(qi)械的上市，而(er)如何快速(su)将这些成果快速(su)惠及至中国家庭，已成为行业共同关注的焦点。
中国商业健(jian)康险(xian)创新药支付白皮书(2024)显示，商业健(jian)康险(xian)对创新药支付在过去三年间(jian)有突出的发展，尤其是(shi)在惠民保和商业医(yi)疗险(xian)的支付上，集中体现在以下五个方面。一是(shi)覆盖(gai)变广：覆盖(gai)药品数量明显增加，其中惠民保累计覆盖(gai)550种药品、商业医(yi)疗险(xian)覆盖(gai)441种药品，分(fen)别较2020年提升6.5倍和2.4倍。二是(shi)受惠变广：2023年77种疾病、43种疾病的患者分(fen)别在惠民保、商业医(yi)疗险(xian)中获(huo)得实际理赔，获(huo)赔疾病数量比(bi)2021年翻倍。三是(shi)贡献变大：支付比(bi)例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，其赔付金额(e)占市场(chang)销售额(e)比(bi)例，从2019年约(yue)6%提升到2023年的约(yue)9%，而(er)对于医(yi)保外产(chan)品和院外购买(mai)产(chan)品，其支付比(bi)例更(geng)高。四是(shi)来源(yuan)变多：随着惠民保和商业医(yi)疗险(xian)支出的高速(su)增长，商业健(jian)康险(xian)对创新药的支付来源(yuan)更(geng)加多元化。2023 年惠民保支出约(yue)占20%，商业医(yi)疗险(xian)支出约(yue)占30%。五是(shi)支撑变强：18 款药品的院外责任(ren)支付额(e)超过1000 万元，赔付额(e)前25名的药品中有12 款药品的商保支付金额(e)占其总销售额(e)的10%以上。
那么，如何真正让老百姓受惠？张小栋认为，多元支付机制的建立对于解决先进医(yi)疗和创新药械的“最(zui)后(hou)一公里”问题至关重要。这一机制不仅(jin)为创新药械的商业化提供了(le)有效途径，促进中国生物医(yi)药产(chan)业发展，也进一步赋(fu)能了(le)商业保险(xian)产(chan)品的创新，扩(kuo)大了(le)其覆盖(gai)范围。在这个过程中，通过与专业化的第三方服务机构的合作(zuo)，进一步协助(zhu)商业健(jian)康险(xian)成为医(yi)疗服务的支付方。医(yi)保与商业保险(xian)的进一步联动，为构建一个更(geng)加完(wan)善的多层次医(yi)疗保障(zhang)体系(xi)奠定了(le)坚实的基础。
如何强化商业健(jian)康险(xian)作(zuo)为支付方的角色，中国商业健(jian)康险(xian)创新药支付白皮书(2024)提出以下倡议：在产(chan)品创新层面，构建多层次的商业健(jian)康险(xian)产(chan)品体系(xi)，提升对创新药的多元覆盖(gai)程度。在筹资支持方面，充分(fen)利用个账支付和税优政策(ce)等支持政策(ce)，鼓励商业健(jian)康险(xian)产(chan)品覆盖(gai)创新药品。在目录(lu)纳入层面，建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标(biao)基本医(yi)保逐(zhu)步建立商保领域的“两定三目录(lu)”。在服务衔接层面，建议优化商业健(jian)康险(xian)与医(yi)疗机构的衔接和协作(zuo)机制，加强创新药的商保赔付政策(ce)、流程等在医(yi)院和医(yi)生的宣传力(li)度，提高商保创新药的进院和使用效率。在支付方式层面，探索医(yi)药企业与保险(xian)公司的支付模式创新，共同解决患者的支付困难。