本(ben)文转自【人(ren)民日报客户端(duan)】；
“这个药集(ji)采了，是医(yi)保目录甲类，就是没有自费的(de)，用这个更划算。”山东青岛平度市居民彭蕾丽的(de)父亲(qin)彭老先生和(he)邻居一(yi)起散步，聊(liao)起医(yi)保政策，彭老先生头(tou)头(tou)是道。
“医(yi)保待遇不断提升，我家的(de)日子才过得平平稳稳，我爸(ba)现在就是小区的(de)医(yi)保宣传员。”彭蕾丽说(shuo)，讲医(yi)保改革(ge)的(de)成效，父亲(qin)20年来就医(yi)用药费用的(de)变(bian)化很有说(shuo)服力。
彭老先生是老病号。2001年在家突发心(xin)梗，幸亏彭蕾丽的(de)姥爷(ye)懂点医(yi)术，才把他(ta)从死亡线(xian)上拉回来。
“2006年他(ta)再次发病，在县级市的(de)人(ren)民医(yi)院做冠状动脉介入治疗，植入两个心(xin)脏支架。当时我爸(ba)没医(yi)保，5万多元(yuan)医(yi)药费全部由自己负担(dan)，我妈四处借钱(qian)才付清。”彭蕾丽说(shuo)，父亲(qin)术后要长期口服药物治疗，其(qi)中最贵的(de)是抗血小板聚集(ji)的(de)药物波立维，一(yi)天(tian)一(yi)片，一(yi)片20多元(yuan)，再加上其(qi)他(ta)药，每月药费要800多元(yuan)。因为父亲(qin)的(de)一(yi)场病，这个原本(ben)的(de)小康家庭，日子过得紧巴巴的(de)。
2008年，全家凑钱(qian)为父亲(qin)补缴了职工医(yi)疗保险，2012年父亲(qin)办理退休时将医(yi)保费全部补齐，2013年又办理了大病门诊，从此“老爸(ba)住院、吃药有托底的(de)了”。
2015年，彭老先生的(de)老毛病又犯了，一(yi)年度内(nei)两次入院，植入3个心(xin)脏支架。出(chu)乎全家意料，这年医(yi)保报销(xiao)加上大病救助，医(yi)药费自费才1万余元(yuan)。母亲(qin)不信，拿着账单仔细端(duan)详，抹着眼泪长叹：“幸亏有医(yi)保啊！”出(chu)院后要继续长期服用波立维，大病门诊一(yi)年的(de)报销(xiao)限额已能覆盖这一(yi)费用，其(qi)他(ta)药品医(yi)保签约门诊也能按比例报销(xiao)，全家都宽了心(xin)。
2019年，氯吡格雷(lei)纳(na)入药品集(ji)采，其(qi)原研(yan)药“波立维”中选，价格从原来每盒168元(yuan)降到了18元(yuan)，报销(xiao)后一(yi)盒才几块(kuai)钱(qian)。彭蕾丽说(shuo)：“第一(yi)次享受这待遇的(de)时候，父亲(qin)拿着买药的(de)凭条，看了一(yi)遍(bian)又一(yi)遍(bian)。”
2024年1月开始，山东省职工普通门诊报销(xiao)比例再提高，退休人(ren)员年度最高报销(xiao)限额由1700元(yuan)提高到7000元(yuan)。彭老先生更高兴了：“除了长期用药，买点感冒药、腹泻药什么的(de)也够用了。”
彭老先生20年药费账单的(de)变(bian)化，是医(yi)保改革(ge)成果的(de)缩影。尤(you)其(qi)是近5年来，药品集(ji)采、目录谈判、支付方式改革(ge)持续发力，努力解除人(ren)民群众看病后顾(gu)之忧。
药品集(ji)采推动药品价格回归(gui)合理水平。减轻群众就医(yi)的(de)药费负担(dan)，一(yi)直是党和(he)政府高度重视(shi)的(de)问题。2018年开始，国家组织药品集(ji)中采购和(he)使用试点，有力推动药品价格回归(gui)合理水平。截至2024年5月，国家组织开展9批药品集(ji)采，覆盖374种药品，平均降价超50%，广泛涵盖糖(tang)尿病、高血压、心(xin)脏病、细菌感染等常见病慢性病用药；开展4批高值医(yi)用耗(hao)材集(ji)采，覆盖心(xin)脏支架、人(ren)工关(guan)节(jie)、骨科脊柱、人(ren)工晶体、运动医(yi)学等耗(hao)材类别，平均降价超80%，挤出(chu)了高价医(yi)用耗(hao)材的(de)价格水分。药品集(ji)采从用药负担(dan)、用药质量、用药可(ke)及性以及治疗效果等方面，显著提升了群众的(de)获(huo)得感。
目录药品谈判让群众用上更多新药好药。近年来，人(ren)民群众健康意识不断提升，对创新药的(de)用药需求日益增长。药品目录是医(yi)保基金所支付费用的(de)药品范围。目前，国家医(yi)保药品目录谈判开展6年多，纳(na)入了446种新药好药，现行版国家医(yi)保目录中，共计有3088种西药和(he)中成药，以及892种中药饮片。其(qi)中，5年内(nei)新上市的(de)药品在当年医(yi)保目录新增药品中的(de)占比，已从2019年的(de)32%提高到2023年的(de)97.6%。创新药进医(yi)保，有效降低了群众药费负担(dan)，丰富了临床用药选择。在此基础上，各(ge)省份还将符合条件(jian)的(de)民族(zu)药、中药饮片、医(yi)疗机构(gou)制剂纳(na)入了本(ben)地区的(de)医(yi)保目录。
医(yi)保支付改革(ge)促进医(yi)保基金使用更高效。“对患(huan)者而言(yan)，2023年，住院患(huan)者次均费用较2019年下降7.69%，满意度持续提升 ；对医(yi)院而言(yan)，DRG（疾病诊断相关(guan)分组）实(shi)际(ji)付费与按项目付费相比，近3年每年结余资(zi)金3000万元(yuan)以上；对医(yi)保而言(yan)，2023年，在住院病人(ren)同比增加5000余人(ren)次的(de)情(qing)况下，医(yi)保基金使用减少163万元(yuan)。”对医(yi)保支付改革(ge)落地医(yi)院后的(de)变(bian)化，河南省安阳(yang)市人(ren)民医(yi)院党委书记(ji)张进夫如(ru)数家珍。基于(yu)DRG付费规则，医(yi)院优化科室(shi)服务流程，缩短患(huan)者治疗等候时间，规范诊疗路径，进一(yi)步降低医(yi)疗费用支出(chu)。
国家医(yi)保局成立以后，推行以按病种付费为主的(de)多元(yuan)复合式医(yi)保支付方式，先后启动DRG和(he)DIP（按病种分值付费）支付方式国家试点，并在此基础上开展“DRG/DIP支付方式改革(ge)三年行动”。截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展这一(yi)改革(ge)。通过改革(ge)，医(yi)保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担(dan)、基金高效使用、规范医(yi)疗机构(gou)行为等方面都取得了积极效果。