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| 在广东省第二(er)人民医(yi)院内分泌科(ke)，护士正在给2型(xing)糖尿病患者注射药品以控(kong)制血糖 图/雅(ya)丽 |
羊城晚报记者张华(hua)
马斯克同款减肥药的风，名正言顺(shun)吹到了国内。近几(ji)年(nian)，降(jiang)糖减重的GLP-1药物在全(quan)球市场上狂飙，司美格鲁肽的销售额从2022年(nian)的109亿美元飞涨到2023年(nian)的212亿美元。不少人期待已久，终于(yu)，用于(yu)长期体重管理的司美格鲁肽注射液诺和盈(ying)近日在华(hua)获批上市。过去(qu)20多年(nian)间，中国批准用于(yu)肥胖症治疗的药物非常有限。有内分泌科(ke)专家认为，这款药物或将彻(che)底改变肥胖症治疗格局。
目前，全(quan)球在减肥药赛道上，前有诺和诺德、礼(li)来两大巨头领先，后(hou)有安进等迅速跟(gen)进，不下上百种药物正在研发。那么，靠打针(zhen)吃药真能“躺瘦”？
风口
减肥新药风靡全(quan)球，药企(qi)研发竞争白热化
减肥药一直是医(yi)药巨头研发的重点目标，当下更是正值风口。
事实上，长期以来，减肥药研发都不算成功，西布曲明、苯丙醇胺（导(dao)致(zhi)脑出血)、阿米雷(lei)司（导(dao)致(zhi)肺动脉高压）、芬氟拉明（导(dao)致(zhi)心(xin)律失常/死亡）等曾被批准用于(yu)治疗肥胖的药物，也(ye)因各种严重不良反应而全(quan)球撤市。
直至近年(nian)来，安全(quan)有效的减肥药研发才迎来曙光。2021年(nian)6月，由(you)诺和诺德公司开发的司美格鲁肽获美国FDA批准用于(yu)治疗普通肥胖患者（商品名Wegovy“诺和盈(ying)”），它是自2014年(nian)以来美国FDA批准的首款用于(yu)控(kong)制普通肥胖症或超重的新药。2021年(nian)9月，它又获得(de)英国药品和保健品管理局（MHRA）批准。目前，诺和盈(ying)已在全(quan)球超过10个国家和地区上市。
2021年(nian)4月，司美格鲁肽原研首次在中国获批上市，针(zhen)对的却非肥胖人群，而是用于(yu)糖尿病患者的血糖控(kong)制，商品名为“诺和泰”。不过，全(quan)球风靡之下，国内有不少人打擦边球，把该药用来进行减重。
今(jin)年(nian)6月25日，“诺和盈(ying)”终于(yu)在我国获批，其具体适用于(yu)：作为低热量饮食和加强运动的辅助(zhu)手段，用于(yu)治疗肥胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存在至少一种体重相关合并(bing)症（如血糖异常、高血压、血脂异常、阻塞(sai)性睡(shui)眠呼(hu)吸暂停(ting)或心(xin)血管疾病）的成人患者。对此，中国医(yi)学科(ke)学院北京(jing)协和医(yi)院临床营(ying)养科(ke)陈伟教(jiao)授(shou)认为：“针(zhen)对过去(qu)20多年(nian)间中国批准用于(yu)肥胖症治疗的药物非常有限的临床现状，新型(xing)医(yi)学减重药物可为患者提供另一个治疗选择，这对肥胖及相关疾病的临床实践具有深刻影响。”
诺和盈(ying)的定价暂未公布，而诺和泰在华(hua)上市当年(nian)即被纳入国家医(yi)保目录，年(nian)初还降(jiang)了一波(bo)价格，目前公立(li)医(yi)院1.5ml和3ml剂型(xing)价格分别(bie)为421.34元/支和716.28元/支。不过，作为减肥药使用的司美格鲁肽诺和盈(ying)，医(yi)保不能报销。
放眼全(quan)球，减肥药销售火爆，引发追捧。
2023年(nian)11月，礼(li)来旗下的tirzpatid（替尔泊肽）被美国FDA批准用于(yu)减重，12月在药房(fang)正式销售。在GLP-1药物领域，礼(li)来和诺和诺德双雄(xiong)缠斗的同时，谁(shui)都不愿意错过这一潜力无(wu)限的市场，越来越多的药企(qi)加入。罗氏(shi)斥资27亿美元收购糖尿病和肥胖疗法明星企(qi)业CarmotTherapeutics，阿斯利康引进诚益生物的小分子(zi)GLP-1受体激动剂，勃林格殷格翰重点推进GLP-1R/GCGR双靶点激动剂BI456906，默沙东同样布局GLP-1R/GCGR双靶点激动剂……
国内市场的竞争同样白热化。调查(cha)数(shu)据(ju)显示，仅(jin)GLP-1这一减重靶点，国内就有超过100款药物正处于(yu)临床研发阶段。
研究
疗效媲美外(wai)科(ke)手术(shu)，16个月内平均瘦16.8kg
减肥难，难在哪？疗效不确切。“实际上，哪怕你不能实现体重正常，但是能有效减重，能够达到超过5%的，甚至3%以上的减重都有可能获益。”南方医(yi)科(ke)大学珠江(jiang)医(yi)院内分泌科(ke)主任陈宏表示，这个获益可以体现在各个方面：第一，慢性病会(hui)减少，比如心(xin)血管疾病会(hui)明显减少，甚至肿瘤(liu)都会(hui)减少；第二(er)，寿命可能会(hui)延长。
研究显示，依靠控(kong)制饮食、适当运动等方式减重的幅度平均为7%。陈宏指出，很多肥胖人群很难减重，比如有肥胖基因、BMI超过40，用常规办法很难达成减肥，饮食控(kong)制只是杯水车薪(xin)。“减肥是个意志活，还要控(kong)制反弹的问题”。
而目前已上市的GLP-1机制减肥药，其吸引力在于(yu)能够实现几(ji)乎媲美减肥手术(shu)的减重率。以诺和盈(ying)的全(quan)球大型(xing)临床研究STEP系列研究为例，共纳入约25000例超重和肥胖受试者，试验结果表明，与安慰剂相比，诺和盈(ying)治疗群体体重降(jiang)幅平均达17%（16.8kg），并(bing)可持续16个月。同时，还可减少腰围、降(jiang)低内脏(zang)脂肪、改善血脂、延缓糖尿病前期进展等。
因此，对体重基数(shu)较大的人群来说，药物减重是一种比较有效的办法。其原理如何？广东省第二(er)人民医(yi)院内分泌科(ke)主任李萍告诉记者，诺和盈(ying)的活性成分司美格鲁肽，即胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类(lei)似物。从作用机制来看，GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合并(bing)激活受体而发挥作用。GLP-1受体存在于(yu)大脑中与食欲调节相关的几(ji)个区域，在肥胖症患者体内，其可帮助(zhu)患者减少饥饿感，增加饱腹感，同时降(jiang)低食物渴求，达到帮助(zhu)患者减少热量摄入从而降(jiang)低体重的目的。
“患者需要做的就是一周扎一针(zhen)，类(lei)似糖尿病患者注射胰岛素一样，在肚皮上注射，从而控(kong)制食欲，减少体重。”李萍说，“目前诺和盈(ying)尚未进入医(yi)院，但之前用于(yu)2型(xing)糖尿病的诺和泰其减重效果明显。我们有患者使用半年(nian)，不仅(jin)稳定血糖，减重也(ye)可达到20-30斤。”
代价
肌肉流失明显，一旦停(ting)药还可能更胖
那么，往后(hou)光靠药物就能轻松保持体重？那可未必。
虽然司美格鲁肽等GLP-1减肥药的减重效果强悍，但需要持续用药，一旦停(ting)药可能存在“反弹风险”。李萍指出，当药物达到一定疗效，后(hou)面的减重幅度就会(hui)越来越小，甚至进入瓶颈期。而一旦停(ting)药，恢复之前的不健康的饮食习惯，体重或反弹得(de)更为严重。
“你不可能一辈子(zi)都用减肥药来维持体重啊。”李萍说。
同时，减肥药带来的一些副作用，包括恶心(xin)、呕吐和腹泻等也(ye)引起了专家的注意。李萍表示，“我们使用GLP-1减肥药的患者中有10%-20%不能耐(nai)受，哪怕从最(zui)小剂量0.25毫克开始，有的患者也(ye)会(hui)感觉不适。而且因为每周注射一次，有的患者也(ye)很惧怕针(zhen)头。”据(ju)用药依从性研究，少于(yu)一半的糖尿病患者能坚持使用注射GLP-1一年(nian)以上，能坚持使用两年(nian)以上的患者只有约30%。
当然，对于(yu)一些肥胖者而言，也(ye)许扎针(zhen)及这些副作用都不算很大的问题。更值得(de)关注的是，减掉的体重之中，可能有40%来自肌肉的消失，也(ye)就是说，减脂的同时也(ye)会(hui)减掉肌肉。李萍解释，毕竟GLP-1减肥药主要不是通过代谢(xie)脂肪的方式来降(jiang)低体重的，而是控(kong)制人的食欲，减少进食量和肠胃蠕动来实现“能量控(kong)制”。
这一点对于(yu)中老(lao)年(nian)人，尤其是需要抗衰的人群来说，降(jiang)低肌肉量，代价有点大。“其实，这就是单(dan)纯控(kong)制饮食减肥一个明显的副作用，比如用代餐、节食等，很容易(yi)就会(hui)在减重时丢失肌肉。这也(ye)是为什么很多人减肥后(hou)，感觉皮肤松松垮垮，因为一部分肌肉也(ye)被减掉了。”李萍说。
解放军总医(yi)院第一医(yi)学中心(xin)母义明教(jiao)授(shou)也(ye)指出：“体重管理不应单(dan)以减重为目标，同时应关注到减重后(hou)的体重维持，还应涉及肥胖相关危险因素和并(bing)发症的预防和改善，关注代谢(xie)益处和远期健康获益。”
由(you)于(yu)肌肉减少会(hui)增加患心(xin)血管疾病、骨质疏松症的风险，这无(wu)疑创造了新的需求——降(jiang)脂增肌正成为新一代减肥药物或“伴侣(lu)”的研发方向。比如再生元，其重申2024年(nian)进入减肥赛道的计划，希望(wang)通过在司美格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合方法，来提高患者的减肥质量，达到减重不减肌的效果。
