“国家医保局”微信公号
2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂(tang)药业集团股份有限公司（以下简称“一心堂(tang)”）有关(guan)负责(ze)人进行了约谈。近日，基金监管司有关(guan)负责(ze)人就约谈情况回答了记者(zhe)提(ti)问。
为什么要开(kai)展约谈？
党中央、国务院高度重视民生(sheng)福祉，持续推进医保领域(yu)制度改革。近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理(li)机制、将定(ding)点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安(an)全(quan)感进一步提(ti)升。但随着各项医保惠民政(zheng)策的广泛推进，医保基金监管也(ye)面(mian)临一些新情况新问题，一些定(ding)点零售药店出现虚假开(kai)药、串换药品、超量开(kai)药等违(wei)法(fa)违(wei)规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及(ji)时查(cha)处了一些不法(fa)行为，但更迫切的是需要进一步压(ya)实定(ding)点零售药店的自我(wo)管理(li)主体责(ze)任。
《国务院办公厅(ting)关(guan)于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）规定(ding)，对医保基金监管政(zheng)策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督(du)促指导相关(guan)定(ding)点医药机构(gou)严格履行主体责(ze)任并抓好整改落实。
从各地医保基金监管情况看(kan)，一心堂(tang)旗下一些定(ding)点连锁门店存在较为典型的违(wei)法(fa)违(wei)规使用医保基金行为。考(kao)虑到一心堂(tang)旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂(tang)进行了约谈，督(du)促提(ti)醒其加强管理(li)、规范行为，切实履行主体责(ze)任，更好地维护医保基金安(an)全(quan)。
约谈对一心堂(tang)提(ti)出了什么要求？
约谈指出，一心堂(tang)要深刻认识维护医保基金安(an)全(quan)的极端重要性，充分体会维护医保基金安(an)全(quan)是药品零售企业实现自身长远可持续发展的必由之路，切实增强合(he)法(fa)合(he)规使用医保基金的紧迫感、责(ze)任感，全(quan)面(mian)落实法(fa)律法(fa)规和各项规定(ding)要求。要以本次约谈为契机，全(quan)面(mian)加强整改。一要强化思想认识，切实把合(he)规经营作(zuo)为企业发展的生(sheng)命线，强化员工(gong)守法(fa)教育和日常管理(li)。二(er)要完善内控制度，以案为鉴、剖(pou)析原因，从制度上进行管理(li)约束。三要开(kai)展自查(cha)自纠，主动(dong)退回违(wei)法(fa)违(wei)规使用的医保基金，强化自律管理(li)。四(si)要主动(dong)加强与属(shu)地医保部门协作(zuo)，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合(he)医保部门信用监管工(gong)作(zuo)。
一心堂(tang)如何(he)回应本次约谈？
一心堂(tang)负责(ze)人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警(jing)醒。下一步，一心堂(tang)将坚(jian)持问题导向，按照(zhao)约谈提(ti)出的要求，成立工(gong)作(zuo)组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。
一是立即组织(zhi)全(quan)国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动(dong)报告问题，主动(dong)自查(cha)自纠，加强整改。
二(er)是针对旗下门店多、员工(gong)多、零售人员流动(dong)性大等特点，在员工(gong)教育、上岗培训、门店管理(li)、企业文化等方面(mian)针对性予以加强。
三是在企业内部建立常态化的监督(du)管理(li)机制，加强集团总(zong)部对各分公司、分支机构(gou)、区(qu)域(yu)、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题。
四(si)是主动(dong)加强与医保部门对接，通过协作(zuo)配合(he)，共同强化门店日常管理(li)，切实规范合(he)理(li)使用医保基金。
一心堂(tang)有关(guan)负责(ze)人表示，将按照(zhao)约谈要求，于6月底前(qian)，向国家医保局基金监管司提(ti)交(jiao)整改情况报告。
定(ding)点零售药店在医保基金使用管理(li)方面(mian)
还存在哪些较为普遍(bian)的问题？
从医保基金监管实践看(kan)，一些定(ding)点零售药店违(wei)法(fa)违(wei)规使用医保基金主要存在以下几种情形：
第一类是虚假开(kai)药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构(gou)、伪造药品处方或销售记录(lu)并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。
第二(er)类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆(zhuang)品等“买单”。二(er)是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。
第三类是超量开(kai)药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二(er)是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开(kai)贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提(ti)供便利。三是诱导参保人年底使用职工(gong)医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四(si)类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定(ding)点零售药店或已经被暂停医保结算的定(ding)点零售药店出借医保结算系(xi)统，代为进行医保结算。
第五类是管理(li)问题。如无(wu)处方销售处方药、先售药后(hou)开(kai)处方、药品购销存记录(lu)不匹配等。
定(ding)点零售药店应该如何(he)
合(he)法(fa)合(he)理(li)规范使用医保基金？
《医疗保障基金使用监督(du)管理(li)条例》（国务院令第735号）、《零售药店医疗保障定(ding)点管理(li)暂行办法(fa)》（国家医疗保障局令第3号）、《最高人民法(fa)院 最高人民检察(cha)院 公安(an)部关(guan)于办理(li)医保骗保刑(xing)事案件若干问题的指导意见》对定(ding)点零售药店落实自我(wo)管理(li)主体责(ze)任提(ti)出明确要求，具(ju)体可归纳为以下几点：
第一，真实服务、不得造假。定(ding)点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者(zhe)虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计(ji)凭证、电子信息等有关(guan)资料，不得虚构(gou)医药服务项目。
违(wei)反这一要求，根(gen)据《医疗保障基金使用监督(du)管理(li)条例》第四(si)十条规定(ding)，就属(shu)于欺诈骗保行为，医保行政(zheng)部门将责(ze)令退回造成的医保基金损(sun)失，并处骗取金额(e)2倍(bei)以上5倍(bei)以下的罚款；同时责(ze)令暂停定(ding)点医药机构(gou)6个月以上1年以下涉及(ji)医保基金使用的医药服务，直至(zhi)由医保经办机构(gou)解除服务协议；有执业资格的，由有关(guan)主管部门依法(fa)吊销。
上述行为同时构(gou)成诈骗罪，相关(guan)责(ze)任人员可能因此(ci)锒铛入狱。根(gen)据《最高人民法(fa)院最高人民检察(cha)院公安(an)部关(guan)于办理(li)医保骗保刑(xing)事案件若干问题的指导意见》，定(ding)点医药机构(gou)（含药品经营单位）以非法(fa)占(zhan)有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织(zhi)、策划、实施人员，以诈骗罪定(ding)罪处罚；同时构(gou)成其他犯罪的，依照(zhao)处罚较重的规定(ding)定(ding)罪处罚。明知系(xi)利用医保骗保购买的药品而(er)非法(fa)收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定(ding)罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而(er)非法(fa)收购、销售，以诈骗罪定(ding)罪处罚。
第二(er)，强化管理(li)、合(he)理(li)服务。应当执行实名购药管理(li)规定(ding)，核验参保人员医保凭证，按照(zhao)诊疗规范提(ti)供合(he)理(li)、必要的医药服务，向参保人员如实出具(ju)费用单据和相关(guan)资料。不得分解处方、超量开(kai)药、重复开(kai)药；不得串换药品；不得为参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者(zhe)获得其他非法(fa)利益提(ti)供便利；不得将不属(shu)于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。
违(wei)反这一要求，根(gen)据《医疗保障基金使用监督(du)管理(li)条例》第三十八条规定(ding)，医保行政(zheng)部门将责(ze)令退回造成的医保基金损(sun)失，处造成损(sun)失金额(e)1倍(bei)以上2倍(bei)以下的罚款；拒(ju)不改正或者(zhe)造成严重后(hou)果的，责(ze)令暂停定(ding)点医药机构(gou)6个月以上1年以下涉及(ji)医保基金使用的医药服务；违(wei)反其他法(fa)律、行政(zheng)法(fa)规的，由有关(guan)主管部门依法(fa)处理(li)。涉及(ji)违(wei)反属(shu)地医保服务协议的，由医保经办机构(gou)作(zuo)出协议处理(li)。
第三，建章立制、强化培训。定(ding)点零售药店应当建立医保基金使用内部管理(li)制度，由专门机构(gou)或者(zhe)人员负责(ze)医疗保障基金使用管理(li)工(gong)作(zuo)，建立健全(quan)考(kao)核评(ping)价体系(xi)。应当按规定(ding)保管财务账目、会计(ji)凭证、处方、费用明细、药品出入库记录(lu)等资料，及(ji)时通过医保信息系(xi)统全(quan)面(mian)准确传(chuan)送参保人员购买药品品种、规格、价格、费用等数据，定(ding)期上报药品“进、销、存”数据，并对真实性负责(ze)。应当组织(zhi)开(kai)展医保基金相关(guan)制度、政(zheng)策培训，定(ding)期检查(cha)本单位医保基金使用情况，及(ji)时纠正不规范行为。
违(wei)反这一要求，根(gen)据《医疗保障基金使用监督(du)管理(li)条例》第三十九条规定(ding)，医保行政(zheng)部门将责(ze)令改正，并可约谈有关(guan)负责(ze)人；拒(ju)不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违(wei)反其他法(fa)律、行政(zheng)法(fa)规的，由有关(guan)主管部门依法(fa)处理(li)。涉及(ji)违(wei)反属(shu)地医保服务协议的，由医保经办机构(gou)作(zuo)出协议处理(li)。
此(ci)外，如定(ding)点零售药店违(wei)反前(qian)述规定(ding)，造成医保基金重大损(sun)失或其他严重不良社会影响的，法(fa)人或主要负责(ze)人将在5年内被禁(jin)止从事定(ding)点零售药店管理(li)活动(dong)，由有关(guan)部门依法(fa)给予处分。
医保部门将如何(he)进一步强化
对定(ding)点零售药店的监管？
医保部门将保持全(quan)面(mian)从严的基调，多措并举加大对定(ding)点零售药店监管，督(du)促定(ding)点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系(xi)好入场后(hou)的第一粒(li)“扣子”。
一是加大飞(fei)行检查(cha)力度。去年开(kai)始，国家医保局将定(ding)点零售药店纳入年度飞(fei)行检查(cha)范围，今年又进一步加大了飞(fei)行检查(cha)力度。不仅增加了定(ding)点连锁药店的抽查(cha)比重，抽查(cha)数量是去年的若干倍(bei)，更是提(ti)前(qian)开(kai)展数据分析、带着线索检查(cha)，对大数据筛查(cha)发现疑(yi)点问题比较突出的定(ding)点零售药店，将直接指定(ding)检查(cha)。
二(er)是提(ti)升专项整治效(xiao)果。医保部门将总(zong)结虚假购药、串换药品等违(wei)法(fa)违(wei)规问题行为特点，针对性开(kai)发数据筛查(cha)模(mo)型，通过关(guan)联分析、数据挖掘(jue)等方式，更高效(xiao)精准地锁定(ding)问题。国家医保局还将联合(he)最高人民法(fa)院、最高人民检察(cha)院、公安(an)部、财政(zheng)部、国家卫生(sheng)健康(kang)委等部门，统筹监管资源、发挥监管合(he)力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。
三是持续开(kai)展日常监管。聚(ju)焦定(ding)点零售药店常见的违(wei)法(fa)违(wei)规使用医保基金问题，在全(quan)国开(kai)展日常巡查(cha)、例行检查(cha)，增加检查(cha)频次，扩大检查(cha)范围，强化时时监管、震慑常在。同时，鼓励定(ding)点零售药店开(kai)展自查(cha)自纠，强化自律管理(li)。
四(si)是强化技术手段应用。持续开(kai)展智能监控，对定(ding)点零售药店医保结算费用进行全(quan)面(mian)自动(dong)审(shen)核，及(ji)时拦截违(wei)法(fa)违(wei)规行为，拒(ju)付不合(he)理(li)的医保基金支出。积极探(tan)索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根(gen)本上避免医保药品二(er)次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生(sheng)。
五是建立监管制度约束。探(tan)索建立定(ding)点零售药店负责(ze)人信用管理(li)制度，对问题比较严重的定(ding)点零售药店负责(ze)人采取相应的信用管理(li)举措。
下一步，国家医保局还将结合(he)今年飞(fei)行检查(cha)、专项整治情况，对检查(cha)发现问题比较严重的相关(guan)机构(gou)开(kai)展约谈。
希望全(quan)国各级各类定(ding)点零售药店正确认识维护医保基金安(an)全(quan)的重要意义，准确把握当前(qian)医保基金监管全(quan)面(mian)从严的整体态势，切实领会医保制度对药品零售行业长远可持续发展的促进作(zuo)用，在药品经营、管理(li)、销售等环节中，主动(dong)加强管理(li)、主动(dong)规范行为、拒(ju)绝欺诈骗保，与医保部门共同守护医保基金安(an)全(quan)，共同为人民群众提(ti)供更便捷、更安(an)全(quan)、更专业的药品和医疗保障服务。
本期编辑 邹姗