走出闵行区莘庄社区卫生服务中心家庭医生周小娟的诊室时，董老伯满心欢喜——他自己一直约不上的龙华医院的专家门诊号，周小娟初(chu)诊后通过市级(ji)分级(ji)诊疗平台代为预约到了。
这(zhe)是市卫健委近(jin)日公布二三级(ji)医院号源下沉社区相关消息后，莘庄社区卫生服务中心的日常。
“通过我(wo)们家庭医生转诊的数据，近(jin)期上涨明显，”莘庄社区卫生服务中心副主(zhu)任胡(hu)晓炜介绍说，从上个月中旬至5月27日，通过中心家庭医生转诊的量达(da)到448人次(ci)，而去年(nian)全年(nian)的市平台数据是470人次(ci)。
在胡(hu)晓炜看来，上级(ji)医院号源下沉社区卫生服务中心的政策措施，是撬(qiao)动分级(ji)诊疗的关键点，“真正为家庭医生赋能(neng)、赋权，增强了签约居民与家庭医生的黏合(he)度，让(rang)真正有(you)需求的居民得以顺畅上转上级(ji)医院，迎来的是居民满意、社区医院满意、上级(ji)医院满意等(deng)多赢(ying)局面。”
■ 家庭医生工(gong)作(zuo)电(dian)脑显示的转诊预约单
448与470
“最多的一天，转了35人。”
在莘庄社区卫生服务中心的会议室里，胡(hu)晓炜点开工(gong)作(zuo)电(dian)脑里的“上海市分级(ji)诊疗管(guan)理系统”，进入相关页面，中心的转诊信息一目了然。
记者看到，转诊医院有(you)瑞金医院、第九人民医院、眼耳鼻喉医院等(deng)。按转诊人次(ci)排序，居前三的转诊医院分别是闵行区中心医院、中山医院、龙华医院。
不比不知道(dao)，一比吓(xia)一跳。
在一个多月的时间里，莘庄社区卫生服务中心的转诊数据就达(da)到448人次(ci)。而去年(nian)一年(nian)，中心的全部市级(ji)转诊量也不过470人次(ci)。
“五一之前，每日的转诊量还(hai)是个位数，小长假之后，日转诊量就攀升至两位数，”直线上涨的数据，让(rang)胡(hu)晓炜看到了政策效应在切切实实地释放，“说明政策真正落到了老百姓、签约居民的需求上。”
■ 分级(ji)诊疗管(guan)理系统可方(fang)便地查(cha)看转诊信息
2011年(nian)上海试点家庭医生制度，并于2015年(nian)上海推行“1+1+1”医疗机构组合(he)签约，旨(zhi)在通过与居民建立更紧密、符合(he)居民就诊习惯的签约关系，为居民提供综合(he)、连续、全程的健康管(guan)理服务。
“本(ben)次(ci)号源下放，撬(qiao)动了分级(ji)诊疗的关键点，进一步(bu)‘赋能(neng)’‘赋权’家庭医生，确保(bao)到社区就诊的居民，在遇到社区解决不了的疾病问题时，能(neng)通过家庭医生顺利(li)转诊上级(ji)医院。”胡(hu)晓炜表示。
本(ben)次(ci)上级(ji)医院下沉到社区的号源，包括普通、专病、专家、特需等(deng)，总量比例不低于50%。在目前社会面预约渠(qu)道(dao)和预约时间不变的基础上，经过社区医生初(chu)步(bu)诊断，可以为签约患者预约早于社会面5天的门诊号源。如果患者病情(qing)需要，社区医生还(hai)可以预约开诊前2天的门诊号源。
家庭医生签约让(rang)居民有(you)一位医生朋(peng)友，而优先预约号源让(rang)家庭医生有(you)一群专家朋(peng)友。胡(hu)晓炜认为，二三级(ji)医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开放，让(rang)家庭医生有(you)更多上级(ji)医院专家的资源、服务链接，让(rang)家庭医生有(you)能(neng)力、有(you)动力“小病当能(neng)手、大病当参谋(mou)”，必将释放基层卫生服务“红利(li)”，推动分级(ji)诊疗更好发展。
■ 家庭医生周小娟在门诊室接诊病人
首诊与转诊
几天前，72岁的凌阿姨也来到周小娟的诊室。
“病人有(you)点紧张，”周小娟说，自述反复(fu)胸痛胸闷，考虑到她有(you)冠心病，就建议她去中山医院做冠脉CT进一步(bu)了解病情(qing)。通过市级(ji)分级(ji)诊疗平台，周小娟为凌阿姨预约了中山医院心内(nei)科的门诊号。
分级(ji)诊疗体系可以概括为16个字：基层首诊、双向转诊、急(ji)慢(man)分治、上下联动。其中，第一个环节(jie)就是基层首诊。
莘庄社区卫生中心家庭医生科科长李云贺(he)介绍说，签约家庭医生、首诊在社区是转诊的前提。换言之，如果你没有(you)签约家庭医生，就无法通过家庭医生来转诊预约上级(ji)医院“一号难求”的专家号；签约家庭医生的市民，先通过家庭医生的诊疗，确有(you)必要才进入转诊流(liu)程。
胡(hu)晓炜透露，为了规范转诊流(liu)程，发挥家庭医生分级(ji)诊疗和精准转诊的作(zuo)用，中心对(dui)全体家庭医生进行了培训，明确了四类患者可以转诊：一是诊断不明确，需进一步(bu)明确诊断的疾病；二是诊断明确，但患者出现新的症状、体征变化(hua)，社区缺乏相关检查(cha)检验及治疗手段；三是超出医疗机构诊疗范围的；四是存在其他较为复(fu)杂病情(qing)的。
莘庄社区卫生服务中心还(hai)成立有(you)“工(gong)作(zuo)专班(ban)”，由中心家庭医生科、门诊办公室、信息科及家庭医生组成，工(gong)作(zuo)专班(ban)定期组织会议，对(dui)转诊数据进行分析，不断优化(hua)转诊流(liu)程，提升签约居民转诊体验。
对(dui)于社区卫生服务中心而言，转诊绝非“一转了之”。
胡(hu)晓炜和同事们不仅关注每日的居民转诊预约数据，而且高度重视对(dui)转诊预约的“质量控制”。“不能(neng)瞎转，要把真正有(you)需求的居民转上去，才能(neng)发挥分级(ji)诊疗实效。”
中心关注居民在上级(ji)医院的就医感受度。比如通过回(hui)访，了解从社区转诊至上级(ji)医院的患者是否能(neng)享受到“优先就诊、优先检查(cha)、优先住院”的“三优服务”。此外，中心也密切关注居民“下转”回(hui)到社区的情(qing)况(kuang)。“社区不仅仅是‘中转站’，而是要与二三级(ji)医院分工(gong)协作(zuo)，承担起健康管(guan)理与基本(ben)医疗服务的职(zhi)能(neng)。”
以凌阿姨为例，中山医院医生给她做了冠脉CT后认为无需做支架，建议口服药物治疗。这(zhe)样，凌阿姨又回(hui)到了社区家庭医生周小娟这(zhe)里。后续，家庭医生会通过回(hui)访、延伸处方(fang)、长处方(fang)等(deng)形式与重又回(hui)到社区的患者保(bao)持(chi)密切联系，担当起他们的健康守护人的职(zhi)责。“这(zhe)就是综合(he)、连续、全过程，完整的闭(bi)环形成了，”胡(hu)晓炜说。
■ 莘庄社卫2023年(nian)挂牌为“复(fu)旦大学(xue)上海医学(xue)院社区卫生服务中心
14.35万与全人群
莘庄社区卫生服务中心坐落于闵行区中部，服务面积19.12平方(fang)公里，服务常住人口 29.3万人。
“中心配备74个家庭医生团(tuan)队，签约居民14.35万人，签约率(lu)48.96%，签约总量在市、区名列前茅，”胡(hu)晓炜介绍说。
如此高的签约率(lu)，莘庄社区卫生服务中心是如何做到的？
中心通过优化(hua)服务内(nei)容来增强签约的吸引力。根据签约居民的不同健康需求，中心提供个性化(hua)、定制化(hua)的签约服务包，比如慢(man)病管(guan)理、健康管(guan)理、肿瘤筛查(cha)、家庭病床、中医药服务、长处方(fang)、延伸处方(fang)、转诊等(deng)服务。
中心注重提升服务能(neng)力。开设22个全专联合(he)门诊，建成7个中医特色(se)专病门诊。2022年(nian)中心入选上海市首批高质量发展社区卫生服务中心建设试点单位，2023年(nian)挂牌“复(fu)旦大学(xue)上海医学(xue)院社区卫生服务中心”。中心设置了全科实训基地，进一步(bu)提高家庭医生的专业(ye)能(neng)力。根据闵行区卫健委部署，组织全中心家庭医生分批至上级(ji)医院进行学(xue)习，确保(bao)每三年(nian)一轮每位家庭医生至上级(ji)医院进行3个月的脱产培训，提升家庭医生鉴别诊断、分诊、诊疗能(neng)力。家庭医生能(neng)够提供高质量的服务，签约居民的获得感和满意度自然就会增加，从而通过口碑效应吸引更多人签约。
中心还(hai)通过多种(zhong)渠(qu)道(dao)广泛宣传家庭医生签约服务的好处，提高公众认知度，消除(chu)疑虑，增强居民签约意愿。
■ 莘庄社卫的家庭医生上门提供服务
据介绍，中心的家庭医生签约正在从重点人群向全人群拓(tuo)展，具体做法是，把服务站嵌入相关的功能(neng)社区。
近(jin)日，中心在城开·莘社区设立了黎康社区卫生服务站。城开·莘社区作(zuo)为闵行区首批认定挂牌的人才公寓之一，是一个集“萌宠、运动、社交、文化(hua)”于一体的新型居住社区。进驻该(gai)社区的黎康社区卫生服务站配备了先进的医疗设备和专业(ye)的医疗团(tuan)队，开设了中医科、全科两个诊室，还(hai)另外开设了一个健康驿站，为白(bai)领群体提供从常规的身体检查(cha)到专业(ye)的疾病诊治，再到健康咨询、家庭医生签约服务和慢(man)性病管(guan)理等(deng)全方(fang)位的医疗保(bao)健服务。
此外，在闵行区卫健委健康副校（园）长机制的试点下，由家庭医生担任健康副校（园）长职(zhi)务，更好地推动青少年(nian)学(xue)生群体的健康管(guan)理。
胡(hu)晓炜相信，在本(ben)轮新的政策措施赋能(neng)加持(chi)下，依托中心“能(neng)诊、善转、会管(guan)”家庭医生团(tuan)队，分级(ji)诊疗在社区层面一定能(neng)进一步(bu)实现质、量的双提升。
来源：周到