紧密型县域医共(gong)体是将县域内的县级(ji)医院、乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行(xing)机制，形成责(ze)任、管理、服务、利益几方面的共(gong)同体。2019年，国家卫生健康委启动了紧密型县域医疗卫生共(gong)同体建设试点工作，确定828个试点县，县域平均就诊率超过90%，目前紧密型县域医共(gong)体建设已(yi)转向全面推进阶(jie)段。
2023年12月(yue)，国家卫生健康委、中央编办等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共(gong)同体建设的指导意见》提出，到2027年底，紧密型县域医共(gong)体基本实现全覆盖(gai)。目前，各(ge)地正在(zai)积极推进紧密型县域医共(gong)体建设，作出了不少有益探索。记者近日赴(fu)贵州、江苏(su)等地对(dui)此进行(xing)了调(diao)研采访。
建强牵头医院，实现大病不出县
“身体恢复还不错，心情好多了。”贵州省遵(zun)义市余庆县大乌(wu)江镇箐口村村民陈美琼在(zai)县人民医院做完复查(cha)，听到医生说(shuo)各(ge)项指标显示正常，她松了口气。一年前，年过六旬的陈美琼在(zai)余庆县人民医院做了直肠癌(ai)手术。“当时真没有想到，县医院也能做这么大的手术。”陈美琼说(shuo)。
“要是早两年，只能把陈美琼这样的癌(ai)症患者转诊到市里(li)或省里(li)治疗。如今，我(wo)们(men)可以独立开展(zhan)一些大病手术，并且术后效果良好。”余庆县人民医院普外科主任田景富介绍，随着紧密型县域医共(gong)体建设的推进，医院大病诊治能力迅速提升，普外科也具备了直肠癌(ai)手术治疗能力。
余庆县地处黔中腹地，地形以山区丘陵为主。为增强大病诊治能力，2023年，余庆县将县人民医院、县中医医院牵头的两个县域医共(gong)体进行(xing)整(zheng)合，组建一个以4家县级(ji)医疗卫生机构为骨干、10家乡镇卫生院为成员、村卫生室为网底的紧密型县域医共(gong)体。余庆县人民医院以此为契(qi)机，加(jia)强重点专科建设，建立起消化内科、骨外科2个省级(ji)重点专科和普外科、心血(xue)管内科等5个市级(ji)重点专科。“作为牵头医院，在(zai)财政的有力支持下，投(tou)入数千万元升级(ji)软(ruan)硬件，大病、重病诊疗能力有效提升。”余庆县人民医院副院长朱雪松说(shuo)。
东台是江苏(su)省中部的县级(ji)市，过去，群众如果得大病，通常选择去上海和南京(jing)的大医院，费时费力，还增加(jia)了就医支出。为解决这个问(wen)题，东台市在(zai)建设紧密型县域医共(gong)体过程中，更加(jia)注重建强牵头医院的专科能力。如今，东台市人民医院和东台市中医院两家牵头医院建成省、市重点专科（学(xue)科）44个，省、市基层特色科室59个，每(mei)年邀请上海、南京(jing)等大医院专家到医院开设工作室，柔(rou)性引进专家120名，已(yi)累计开展(zhan)新技(ji)术76项、新项目158项。
“我(wo)们(men)每(mei)年给牵头医院每(mei)个专家工作室18万—20万元的资(zi)金支持，并制定了考核任务。专家除了坐诊，还需要进行(xing)手术示范、带教和培训，目的是提升本地医生临床(chuang)技(ji)能。”东台市卫生健康委主任崔海介绍，目前，东台市县域内就诊率稳定在(zai)90%以上。
“实现‘大病不出县’是国家医改的战略目标之一，这需要拓(tuo)宽(kuan)县域医院的服务范畴，提升服务能力，让(rang)基层群众就近享受优质(zhi)的医疗服务。”中国人民大学(xue)医改研究中心主任王虎(hu)峰认为，县医院在(zai)县域医疗服务体系(xi)中发挥着“龙头”作用，在(zai)城乡医疗服务体系(xi)中发挥着“桥(qiao)梁纽带”作用。建议加(jia)强县级(ji)医院专科能力建设，围绕县域医疗服务能力提升中的专科薄弱环(huan)节，重点补齐肿瘤、心血(xue)管、呼吸、儿科及精神卫生等方面的学(xue)科短板；着眼长远，大医院要做好对(dui)口帮扶和支援，加(jia)大人才培养(yang)力度。
打通壁垒(lei)，促进县乡村医疗服务协同联动
“阑尾可疑(yi)增粗，请结合临床(chuang)体格检查(cha)；部分肠管轻度扩(kuo)张、积气……”71岁的张大山在(zai)东台市富安镇富东卫生院做完腹部CT影像不久，远在(zai)东台市人民医院的影像科副主任医师邓一军的诊断意见就来了。
记者走进东台市影像云诊中心，多名东台市人民医院影像科专家正在(zai)紧张地在(zai)线诊断各(ge)地实时上传的患者影像。张大山能快速获得诊断意见，正得益于此。影像云诊中心设置在(zai)东台市人民医院，将市内28家基层医疗机构及5家民营医院连成“一张网”，各(ge)个医疗机构的影像数据实时上传到中心，依托东台市人民医院影像专科强的优势，为区域内各(ge)个医疗机构提供医学(xue)影像诊断服务，解决了基层医疗机构影像诊断能力不足的问(wen)题。目前，中心年均会(hui)诊量达1.5万张，基本满足了辖区内影像诊断需求。
为解决基层药学(xue)人员短缺、处方质(zhi)量不高等问(wen)题，东台在(zai)市人民医院建立了区域审方中心，组织10余位专业药师集中审方。对(dui)于市域内所有医疗机构开出的门诊处方，每(mei)方必审、每(mei)方必查(cha)。
除了影像云诊中心和区域审方中心，东台还在(zai)市人民医院建设了区域检验中心、网络心电中心、智(zhi)慧(hui)急(ji)救中心、远程会(hui)诊中心、药物配供中心、健康随访中心、医护(hu)调(diao)度中心、消毒供应中心，涵盖(gai)紧密型县域医共(gong)体范围内的检查(cha)检验、救治诊治、院外服务等环(huan)节。“10个中心的建成，打通了县域范围内的数据壁垒(lei)，将县镇村联合起来，集中统一管理，实现优质(zhi)医疗资(zi)源共(gong)享。运行(xing)以来，年均服务25万人次(ci)，带动基层医疗质(zhi)量同步提升，累计节约群众看病就医费用超1亿元。”崔海说(shuo)。
在(zai)遵(zun)义市，市财政投(tou)入资(zi)金5939万元，启动紧密型县域医共(gong)体信息化平台建设，通过信息化赋能医共(gong)体高效管理和运行(xing)，推动县域内医共(gong)体信息化互联互通。随着卫生健康信息化水平不断提升，余庆县医共(gong)体内已(yi)实现了心电、影像、超声、会(hui)诊、检验、远程诊疗全覆盖(gai)，能够及时高效地为乡镇卫生院提供诊断意见。“目前，我(wo)们(men)正在(zai)积极推进健康信息调(diao)阅共(gong)享，力争让(rang)县级(ji)公立医院和乡镇卫生院更加(jia)顺畅地从系(xi)统调(diao)阅全市电子健康档案(an)、电子病历、检查(cha)检验等，实现区域医疗健康信息互联互通和数据融(rong)合共(gong)享。”余庆县卫生健康局四级(ji)调(diao)研员吴友海说(shuo)。
“数字化是紧密型县域医共(gong)体高质(zhi)量发展(zhan)的必然趋势，但目前县域医共(gong)体打通数据壁垒(lei)还存在(zai)一些困难(nan)，比如建设标准不统一、数据格式不一致(zhi)等，同时由(you)于缺乏监管，各(ge)部门、各(ge)地之间担心潜(qian)在(zai)的数据泄(xie)露、技(ji)术滥用等风险。”国家卫生健康委卫生发展(zhan)研究中心健康战略与服务体系(xi)研究部副部长、研究员苗艳(yan)青认为，应加(jia)强顶层设计，建立数字医共(gong)体标准体系(xi)，开展(zhan)医共(gong)体数字技(ji)术应用评估(gu)，加(jia)强网络安防体系(xi)建设，保障数据安全和个人隐私。
改革支付机制，切实管好用好医保基金
如何让(rang)医保基金使用更高效，也是对(dui)医共(gong)体的考验。
东台市60岁以上人口占比超37%，人口老龄化较为严(yan)重，医疗需求较大。东台市地处长三角，在(zai)启动紧密型县域医共(gong)体改革之前，外出就医的群众很多，异地就医医保基金支出占总支出比例连续多年超过30%，市职工医保连续十几年、居民医保连续6年收不抵支，医保支付方式改革势在(zai)必行(xing)。
改革后，东台市对(dui)医共(gong)体实行(xing)医保基金总额付费，根据核定分配基数和年度增加(jia)预期值，将异地就医基金和医共(gong)体成员单(dan)位结算基金等纳入预算总额管理，年初预付、月(yue)度预结、年终清算，结余资(zi)金作为医共(gong)体业务收入，用于人员绩效奖励、医防融(rong)合、健康管理和服务能力提升。医共(gong)体内部通过精细化考核，引导各(ge)成员单(dan)位精准诊疗、有序竞争，防止出现过度医疗。“2023年，医保基金实现收支平衡，略有结余。患者住院次(ci)均药品费用从2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下降18.6%。”崔海说(shuo)。
作为遵(zun)义市紧密型县域医共(gong)体医保总额付费工作3个试点县之一，凤冈(gang)县将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共(gong)体牵头医院，实行(xing)“总额包干、结余留用、合理超支分担”。“紧密型县域医共(gong)体医保总额付费，引导医疗机构和医护(hu)人员树立控费和节约意识，正确区分‘病’与‘未病’，以及住院与门诊的差别，减轻患者就医负担，切实达到开源节流(liu)的效果。”凤冈(gang)县医保局副局长周(zhou)修平说(shuo)。
“医保基金打包支付是紧密型县域医共(gong)体建立激励相容机制的关键环(huan)节，有利于激励医共(gong)体内部提高基金使用效率，减少费用不合理增长，引导医疗机构更多关注患者健康而不是疾(ji)病。”苗艳(yan)青认为，医保打包支付不能一包了之，需要进行(xing)精准测算，如何确定医保打包总额是关键。同时，医保打包支付，控费责(ze)任也要打包，这样才能促进向以健康为中心的服务方式转变。
“要加(jia)强医保基金监督考核，确保医保基金在(zai)紧密型县域医共(gong)体内部规范使用。”国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，各(ge)级(ji)医保部门要切实履行(xing)好医保基金监管责(ze)任，对(dui)医共(gong)体的考核，不仅包括医疗服务的质(zhi)量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级(ji)诊疗的指标和成效。此外，还要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算挂钩，切实管好用好医保基金。