南都(dou)讯 记者蔡雯 近日，肇庆市市场监督管理局公布了《关于肇庆高(gao)新(xin)区“2023·12·22”一般挤压事故调查(cha)结果的通报》（以下简称《通报》），认定该事故是(shi)一起一般特种设备责任(ren)事故，事故的主要(yao)原因是(shi)肇庆市鼎丰建材有限公司员工罗某归违规操(cao)作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其倾倒，将许某砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位(wei)置开(kai)放性(xing)颅脑损伤，最终导(dao)致(zhi)其死亡。
据介绍，2023年12月22日14时许，许某、姜某来两人如常在液压打包机工位(wei)从事投料打包工作。在淋胶车间工作的罗某归，因手套损坏，在去往仓库领取手套的路上，看见(jian)许某、姜某来两人在推动、周转废(fei)料叠块，出于好意准备过去帮(bang)忙。罗某归发现附近有一台带有叉车钥匙的叉车无人使用，于是(shi)就开(kai)叉车过去帮(bang)忙。14时37分29秒（监控视频显示时间；注：监控视频显示时间比北京时间慢4分44秒），罗某归在操(cao)作叉车提升废(fei)料叠块时，导(dao)致(zhi)液压打包机倾倒，倾倒的液压打包机将许某砸倒并压在身前的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位(wei)置开(kai)放性(xing)颅脑损伤，最终导(dao)致(zhi)其死亡。
事故发生后，肇庆市市场监督管理局按照《中华人民共(gong)和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查(cha)处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有关规定，经市政府同意，会同有关部门迅速成立事故调查(cha)组，依法对该起事故进(jin)行(xing)了全面细致(zhi)的调查(cha)取证，形成了事故调查(cha)报告，并已经市政府批复，现将调查(cha)结果公开(kai)通报。
经调查(cha)表明，本起事故是(shi)一起一般特种设备责任(ren)事故。经调查(cha)认定事故原因如下：
1.事故的直接原因：罗某归未取得场（厂）内专用机动车辆作业叉车司机（N1）项目的《特种设备安全管理和作业人员证》，擅自驾驶、操(cao)作叉车，违规将叉车驶入不适合叉车作业的工作场所并进(jin)行(xing)搬运作业。
2.事故间接原因：一是(shi)涉事液压打包机的设计、制造、交付使用交底等不完善；二是(shi)涉事单位(wei)安全风险隐患排查(cha)不到位(wei)；三(san)是(shi)涉事单位(wei)未严格落实(shi)特种设备管理制度。
3.事故的主要(yao)原因：罗某归违规操(cao)作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其倾倒，将许某砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位(wei)置开(kai)放性(xing)颅脑损伤，最终导(dao)致(zhi)其死亡。
4.事故次要(yao)原因：鼎丰公司没(mei)有按照《特种设备使用单位(wei)落实(shi)使用安全主体(ti)责任(ren)监督管理规定》的要(yao)求(qiu)落实(shi)自查(cha)要(yao)求(qiu)，没(mei)有制定《场车安全风险管控清单》，对日管控、周排查(cha)、月调度工作制度和机制执(zhi)行(xing)不到位(wei)，排查(cha)风险隐患敷衍了事；对生产作业现场管理不严，对叉车使用安全管理不严，对作业人员违规操(cao)作叉车等违规行(xing)为没(mei)有及时发现并采取有效(xiao)措施进(jin)行(xing)纠正；对使用的设备安全技术特性(xing)不了解，没(mei)有采取有效(xiao)的安全防护措施。
经调查(cha)认定责任(ren)如下：
1.肇庆市鼎丰建材有限公司，未有效(xiao)落实(shi)安全主体(ti)责任(ren)，未严格落实(shi)安全管理制度、安全操(cao)作规程及安全生产责任(ren)制，未对作业人员进(jin)行(xing)安全教育，对事故负(fu)有责任(ren)。
2.叶某富，鼎丰公司法定代表人，负(fu)责公司全面工作，作为企业安全生产第一责任(ren)人，未认真履行(xing)安全生产管理职责，对企业员工安全教育培训不到位(wei)，导(dao)致(zhi)员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强，对事故发生负(fu)领导(dao)责任(ren)。
3.罗某归，鼎丰公司的普通工人，事发前未从事过叉车作业，未取得过叉车作业证，违反安全管理规定，擅自驾驶叉车违章作业，对事故的发生负(fu)有直接责任(ren)。
4.叶某阳，鼎丰公司安全生产负(fu)责人，全面负(fu)责生产、安全、质量管理工作，执(zhi)行(xing)制度不严，安全管理不到位(wei)。
5.代某，鼎丰公司安全管理人员，叉车管理负(fu)责人，执(zhi)行(xing)制度不严，监督检查(cha)不到位(wei)。
通报称，对相关事故责任(ren)单位(wei)及人员，肇庆市市场监督管理局将依法进(jin)行(xing)处理。