南都讯 记者(zhe)蔡雯 近日，肇(zhao)庆(qing)市市场监督管理局公布了《关于肇(zhao)庆(qing)高新(xin)区“2023·12·22”一般挤压事故调查结果的通(tong)报》（以下简(jian)称《通(tong)报》），认定该事故是一起一般特种设备责(ze)任事故，事故的主(zhu)要原因是肇(zhao)庆(qing)市鼎丰建材有(you)限公司员工罗某(mou)归违规操作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其(qi)倾倒，将许某(mou)砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某(mou)头部前额位置开放性颅脑损(sun)伤，最终导致其(qi)死(si)亡。
据介绍，2023年12月22日14时许，许某(mou)、姜某(mou)来两人如(ru)常在液压打包机工位从事投料打包工作。在淋胶车间工作的罗某(mou)归，因手套(tao)损(sun)坏，在去往仓库领取手套(tao)的路上，看见(jian)许某(mou)、姜某(mou)来两人在推动、周转废料叠块，出于好意准备过去帮忙。罗某(mou)归发现附近有(you)一台带有(you)叉车钥匙的叉车无人使用，于是就开叉车过去帮忙。14时37分29秒（监控视频显示时间；注：监控视频显示时间比北京时间慢4分44秒），罗某(mou)归在操作叉车提升废料叠块时，导致液压打包机倾倒，倾倒的液压打包机将许某(mou)砸倒并压在身前的液压泵站上，挤压造成许某(mou)头部前额位置开放性颅脑损(sun)伤，最终导致其(qi)死(si)亡。
事故发生后，肇(zhao)庆(qing)市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有(you)关规定，经市政(zheng)府(fu)同意，会同有(you)关部门迅(xun)速成立事故调查组，依法对该起事故进行了全面细致的调查取证，形(xing)成了事故调查报告，并已经市政(zheng)府(fu)批(pi)复，现将调查结果公开通(tong)报。
经调查表明，本起事故是一起一般特种设备责(ze)任事故。经调查认定事故原因如(ru)下：
1.事故的直接原因：罗某(mou)归未(wei)取得场（厂）内(nei)专用机动车辆作业叉车司机（N1）项目的《特种设备安全管理和作业人员证》，擅自驾驶、操作叉车，违规将叉车驶入不适(shi)合叉车作业的工作场所并进行搬运作业。
2.事故间接原因：一是涉事液压打包机的设计、制造、交付使用交底(di)等不完善(shan)；二是涉事单位安全风险隐患排查不到(dao)位；三是涉事单位未(wei)严格落(luo)实特种设备管理制度。
3.事故的主(zhu)要原因：罗某(mou)归违规操作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其(qi)倾倒，将许某(mou)砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某(mou)头部前额位置开放性颅脑损(sun)伤，最终导致其(qi)死(si)亡。
4.事故次要原因：鼎丰公司没有(you)按照《特种设备使用单位落(luo)实使用安全主(zhu)体责(ze)任监督管理规定》的要求落(luo)实自查要求，没有(you)制定《场车安全风险管控清单》，对日管控、周排查、月调度工作制度和机制执行不到(dao)位，排查风险隐患敷衍了事；对生产作业现场管理不严，对叉车使用安全管理不严，对作业人员违规操作叉车等违规行为没有(you)及时发现并采取有(you)效措施进行纠正(zheng)；对使用的设备安全技术特性不了解，没有(you)采取有(you)效的安全防护措施。
经调查认定责(ze)任如(ru)下：
1.肇(zhao)庆(qing)市鼎丰建材有(you)限公司，未(wei)有(you)效落(luo)实安全主(zhu)体责(ze)任，未(wei)严格落(luo)实安全管理制度、安全操作规程(cheng)及安全生产责(ze)任制，未(wei)对作业人员进行安全教育，对事故负有(you)责(ze)任。
2.叶某(mou)富(fu)，鼎丰公司法定代表人，负责(ze)公司全面工作，作为企业安全生产第一责(ze)任人，未(wei)认真(zhen)履行安全生产管理职责(ze)，对企业员工安全教育培训不到(dao)位，导致员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强，对事故发生负领导责(ze)任。
3.罗某(mou)归，鼎丰公司的普通(tong)工人，事发前未(wei)从事过叉车作业，未(wei)取得过叉车作业证，违反安全管理规定，擅自驾驶叉车违章作业，对事故的发生负有(you)直接责(ze)任。
4.叶某(mou)阳，鼎丰公司安全生产负责(ze)人，全面负责(ze)生产、安全、质量管理工作，执行制度不严，安全管理不到(dao)位。
5.代某(mou)，鼎丰公司安全管理人员，叉车管理负责(ze)人，执行制度不严，监督检查不到(dao)位。
通(tong)报称，对相关事故责(ze)任单位及人员，肇(zhao)庆(qing)市市场监督管理局将依法进行处理。