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| 丁钰 广东(dong)省人(ren)民医院(yuan)、广东(dong)省医学科学院(yuan)心(xin)外科主治医师、医学博(bo)士 |
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| 制图/丁钰 |
文/丁钰
近些(xie)年(nian)，随着我国心(xin)脏移植（即我们平时俗称的(de)“换心(xin)”）后生存率逐步提高，接近或达到国际(ji)领先水平，越来越多的(de)终末期心(xin)衰患者（心(xin)脏衰竭非常严(yan)重，经过充分的(de)药物治疗仍难以控制的(de)患者）选择接受心(xin)脏移植的(de)治疗。其中(zhong)一些(xie)移植术后女性正处于或即将达到生育年(nian)龄，故不可避免地会(hui)遇到结婚生子的(de)问(wen)题。国际(ji)移植学会(hui)提供了心(xin)脏移植后怀孕和生殖健康方面的(de)指(zhi)导。通过多学科专家(jia)的(de)共同努力，心(xin)脏移植后是可以生出(chu)健康的(de)孩子的(de)。孕前、孕中(zhong)及产后有何注意(yi)事项？
备孕：移植后一年(nian)内不建议怀孕
国际(ji)移植学会(hui)不推荐心(xin)脏移植后一年(nian)以内怀孕。因为在心(xin)功能尚不稳定、有合并症，或使用有致畸性抗排斥药的(de)情况下，怀孕有可能使母亲和胎儿都处于危(wei)险(xian)境地。
要避免一年(nian)以内意(yi)外怀孕，首选方式是使用宫内节育器。该方法在预防(fang)怀孕方面有效，而且(qie)对抗排斥药的(de)影响较小(xiao)，摘除宫内节育器后短时间内即可恢复生育功能，故该方法被广泛推荐。
移植一年(nian)后就一定可以怀孕了吗？并不是。还需(xu)要满足下列条件：首先，在过去一年(nian)内无排斥反应，抗排斥药的(de)剂(ji)量已(yi)减量至稳定；其次，心(xin)功能稳定，且(qie)无显著冠脉病变；再次，使用抗排斥药可能会(hui)继发出(chu)现糖尿(niao)病、高血压，或肾功能不全(quan)，这些(xie)合并症需(xu)要在怀孕前得到有效的(de)控制，以降低流产率及胎儿先天(tian)畸形发生率；最后，近期没有急性感染。
另外，如果在移植前有围产期心(xin)肌病病史的(de)女性，一般情况下不推荐怀孕，因其再次怀孕有可能导致围产期心(xin)肌病复发或者会(hui)极大地增加排斥的(de)风险(xian)；如果是家(jia)族遗传性心(xin)肌病的(de)患者，自然怀孕可能会(hui)将致病基因遗传给(gei)子女。因此，如果条件允许，可以选择辅助生殖技(ji)术，在胚胎植入前进行(xing)基因检测。
孕前：管理抗排斥药
孕前需(xu)要对抗排斥药进行(xing)管理，因为大部分抗排斥药对于胎儿来说都有致畸风险(xian)。
如果计划怀孕，免疫抑制剂(ji)方案应仅限于激素和钙调磷酸(suan)酶抑制剂(ji)（如他(ta)克莫司或环孢素）。吗替(ti)麦考(kao)酚酯类（如骁(xiao)悉或赛可平）需(xu)要停止使用，如果怀孕时使用该类药，会(hui)造成孕妇流产率和出(chu)生缺陷率升高。不过，心(xin)脏移植术后的(de)男性使用该类药不影响其配偶怀孕及胎儿生长发育。此外，目(mu)前还有一类抗排斥药：西罗(luo)莫司和依维莫司，这类药目(mu)前因为临床证据(ju)不足尚未(wei)在指(zhi)南中(zhong)推荐。
孕中(zhong)：每月进行(xing)一次心(xin)超
国际(ji)指(zhi)南建议，受孕前应通过心(xin)电图、心(xin)脏彩超和冠脉造影对心(xin)功能进行(xing)评估。此外，还应评估肝肾功能、尿(niao)蛋白(bai)、血红(hong)蛋白(bai)、血糖水平、尿(niao)培养以及感染指(zhi)标(biao)等。如果怀孕前各项检查(cha)都没问(wen)题，怀孕后建议每月进行(xing)一次心(xin)超检查(cha)。
此外，应经常监(jian)测他(ta)克莫司或环孢素的(de)血药浓度(du)，因为怀孕后会(hui)导致上述两种药物浓度(du)的(de)显著降低。这一点尤其重要，因为怀孕时不能使用赛可平、骁(xiao)悉或西罗(luo)莫司，因此维持他(ta)克莫司或环孢素的(de)血药浓度(du)对于保持稳定的(de)心(xin)功能更为重要。
怀孕时需(xu)要对血压和血糖给(gei)予密切关注，前者可以预防(fang)或控制妊娠高血压，后者主要为了减少流产和发生先天(tian)性畸形。
还应定期监(jian)测孕妇是否发生排斥反应。如果是移植后计划怀孕的(de)，其排斥通常是低级(ji)别(bie)的(de)，并且(qie)没有重大的(de)临床后果。如果是意(yi)外怀孕，则可能出(chu)现较高的(de)排斥率。然而即使计划怀孕的(de)孕中(zhong)较少发生排斥反应，但根(gen)据(ju)病史、身体状(zhuang)况和心(xin)超对排斥反应的(de)症状(zhuang)和体征进行(xing)频(pin)繁(fan)监(jian)测仍是必不可少的(de)。
产后：不建议母乳喂养
在没有产科禁忌证的(de)情况下，建议心(xin)脏移植的(de)孕妇进行(xing)顺产分娩并在阵痛和分娩过程中(zhong)对其进行(xing)连续心(xin)超监(jian)测。分娩时建议局麻而不是全(quan)麻，以减少血压波动。分娩后，心(xin)脏移植受者应接受连续遥测心(xin)电监(jian)护并复查(cha)心(xin)电图和心(xin)超，在产后一个月内频(pin)繁(fan)复测免疫抑制剂(ji)血药浓度(du)。
环孢素和他(ta)克莫司这两种抗排斥药会(hui)通过母乳分泌出(chu)来，因此国际(ji)移植协(xie)会(hui)的(de)指(zhi)南不建议心(xin)脏移植患者产后进行(xing)母乳喂养。
尽管心(xin)脏移植后的(de)孕妇出(chu)现早产和妊娠期高血压的(de)风险(xian)略增加，且(qie)胎儿生长受限和低出(chu)生体重发生率略增高，但总体结果尚可接受：心(xin)脏移植后的(de)孕妇并没有因为怀孕而影响到长期存活率和心(xin)功能。
通过多学科团队的(de)协(xie)作(zuo)，心(xin)脏移植术后的(de)育龄妇女是有机会(hui)成功怀孕并生出(chu)健康宝宝的(de)。但孕前咨(zi)询必不可少，在正确(que)的(de)时间以最佳的(de)状(zhuang)态去怀孕，并且(qie)孕期全(quan)程监(jian)测和产时多学科合作(zuo)，是对母亲和胎儿都负责任的(de)做法。
