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界面(mian)新闻记者 |李科文
界面(mian)新闻编(bian)辑(ji) |谢(xie)欣
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6月(yue)2日，国家医(yi)保局微信公众号公告，5月(yue)24日，国家医(yi)保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（下简称：一心堂）有关负责人进行了约谈。
约谈指出，医(yi)保部门(men)在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些(xie)定点连锁门(men)店存在串换药品、超量开(kai)药、为暂停医(yi)保结算(suan)的定点零售门(men)店代为进行医(yi)保结算(suan)、药品购销存记录不匹配(pei)、处方药销售不规范等(deng)问题，造成(cheng)医(yi)保基金损失。
同日，在国家医(yi)保局基金监管司回答记者提问中，一心堂回应，将按照约谈要求，于6月(yue)底前，向国家医(yi)保局基金监管司提交整改情况报告。
6月(yue)3日，一心堂董秘办(ban)相(xiang)关负责人回应称，公司已经内部整改，此次约谈是针对历史上有过的问题。
截至2023年12月(yue)31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门(men)店10255家，覆盖10个省份及直辖市，云南省内门(men)店数量占比52.63%，云南省以(yi)外区(qu)域门(men)店数量占比47.37%。
随(sui)着门(men)诊统筹政策落地(di)，大部分地(di)区(qu)实现普通(tong)门(men)诊报销从(cong)无到有的转变。越来越多符合条(tiao)件的定点零售药店纳入门(men)诊保障(zhang)范围，服务群众、便利群众，但同时不少违(wei)法分子也将牟利的算(suan)盘打在了套取医(yi)保基金。
一心堂便是被利益诱惑而(er)走入歪路的其中一员，违(wei)反了《医(yi)疗(liao)机构医(yi)疗(liao)保障(zhang)定点管理暂行办(ban)法》《零售药店医(yi)疗(liao)保障(zhang)定点管理暂行办(ban)法》规定。特别是，其中，涉及的串换药品、超量开(kai)药和为暂停医(yi)保结算(suan)的定点零售门(men)店代为进行医(yi)保结算(suan)等(deng)，可以(yi)说(shuo)是典型的、费尽心机骗保的行为。
串换药品，细化到零售药店即：一是将非药品串换为医(yi)保药品，使(shi)用医(yi)保基金为保健品、食品、化妆品等(deng)“买单”；二是将非医(yi)保药品串换为医(yi)保药品；三是将低价药串换为高价药。
其中最有可能的方法便是通(tong)过中药饮片串换。如假(jia)设，参保人购1000元(yuan)保健品、食品等(deng)，药店通(tong)过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不改变中药单价串换；参保人购买500元(yuan)保健品、食品等(deng)，药店刷中药饮片（钩藤100g*5元(yuan)/g），改变销售单价串换。
而(er)超量开(kai)药具体在零售药店端则表现为：一是通(tong)过买赠(zeng)、免减等(deng)方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配(pei)药人员（如医(yi)药公司销售人员等(deng)）超量多开(kai)贵重药品并进行医(yi)保结算(suan)，为其低价转卖、推销药品提供(gong)便利。三是诱导参保人年底使(shi)用职工医(yi)保门(men)诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
此类方法更为隐秘与难以(yi)界定。界面(mian)新闻记者曾走访多家上市连锁药店发现，均存在通(tong)过买赠(zeng)、免减等(deng)方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品的行为。其中，最明显的便是，单词消费够满一定金额，即可兑换洗衣液、纸巾(jin)、食用油等(deng)日用品。
特别是，诱导参保人年底使(shi)用职工医(yi)保门(men)诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费，这更是药店抓(zhua)紧了部分参保人的怕自(zi)己吃亏的“心理账户”，这也违(wei)反了医(yi)保个账改革(ge)的“共济”原则。
自(zi)2023年起，医(yi)保账户改革(ge)在全国多个省份陆续推行。在此之前，如果参保人个人账户中的资金没有用完，是可以(yi)在账户中累积的。改革(ge)推行后，超过一半没有使(shi)用的资金不累计、不划转，最后进入了统筹账户。
部分参保人对此最直接的误解便是，自(zi)己医(yi)保内的钱被别人分走了。这就造成(cheng)了部分参保人在门(men)诊统筹报销额度没有用完的情况下，要突击式地(di)在定点零售药店使(shi)用完，而(er)药店趋于业绩压力和逐利性，也配(pei)合一起完成(cheng)了对医(yi)保基金的违(wei)法违(wei)规使(shi)用。
为暂停医(yi)保结算(suan)的定点零售门(men)店代为进行医(yi)保结算(suan)，即向非医(yi)保定点零售药店或已经被暂停医(yi)保结算(suan)的定点零售药店出借医(yi)保结算(suan)系(xi)统，代为进行医(yi)保结算(suan)。
连锁药店依赖通(tong)过并购增加门(men)店数量，以(yi)此来增收、扩大规模。一心堂的医(yi)保定点门(men)店获批速度，或追赶(gan)不上其扩展(zhan)规模。而(er)医(yi)保又是连锁药店最大的支(zhi)付方。或为了业绩增长，一心堂只能采取向非医(yi)保定点零售药店出借医(yi)保结算(suan)系(xi)统，代为进行医(yi)保结算(suan)。
据年报，截止2022年12月(yue)31日，一心堂共9206家直营连锁门(men)店，已取得(de)各(ge)类“医(yi)疗(liao)保险(xian)定点零售药店”资格的药店达8454家，占公司门(men)店总数的91.83%。其中，医(yi)保刷卡销售占总销售的45.72%，较2021年同期增长1.92%。
但到了2023年，一心堂加快了扩展(zhan)规模。据年报，截止2023年12月(yue)31日，一心堂新增门(men)店1381家。较2022年多了372家。而(er)在2023年，一心堂却一反常态，未向公众披露其取得(de)各(ge)类“医(yi)疗(liao)保险(xian)定点零售药店”资格的药店的数量。
此外，这并非一心堂首次被曝违(wei)规使(shi)用医(yi)保基金。2018年，央视《经济半小(xiao)时》栏目报道(dao)三亚市一心堂连锁药店出现医(yi)保卡消费者购买非药品，以(yi)及开(kai)具虚假(jia)名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。
随(sui)后，一心堂发布公告承认，公司所属海南一心堂门(men)店存在违(wei)规让顾客(ke)使(shi)用医(yi)保卡，支(zhi)付个人医(yi)保允许支(zhi)付范围以(yi)外的商(shang)品价款(kuan)的现象，公司所属海南一心堂医(yi)保支(zhi)付管理上存在一定漏洞。
当时，一心堂海南子公司涉及不合规刷卡次数共9716次，涉及金额合计65.8万元(yuan)，主要是使(shi)用个人账户违(wei)规串项销售日用品。
据年报，2023年，一心堂实现营收173.8亿元(yuan)，同比下降0.29%，实现净(jing)利润5.49亿元(yuan)，同比下降45.6%。