“苏州市老年人意外伤害综合(he)保险(xian)采取政府出资(zi)、社会经办(ban)的方(fang)式，由政府统一(yi)为当(dang)地户籍60周岁以上的老年人投保，提供意外医疗赔付(fu)以及住院津(jin)贴，减少(shao)因意外伤害给老年人及其(qi)家(jia)庭带来的经济损失。”苏州市民政局副局长(chang)严强说(shuo)，目前，该项目覆盖了苏州市200多万老年人，已有累计11.38万名老年人获得理赔金额超过2亿元。

近年来，由政府主(zhu)导、保险(xian)机构参与经办(ban)的普(pu)惠保险(xian)项目越来越多，不少(shao)地方(fang)推出农村小额人身保险(xian)、生育关怀和女性健(jian)康保险(xian)等政保合(he)作项目，加大对农民、妇女、老年人等群(qun)体的保障力度。

“保险(xian)行业具备专业能力、人员力量和服务网络等优势，要引导其(qi)进一(yi)步参与社会治(zhi)理，在多层次医疗保障体系、多层次养老保障体系中发挥更大作用，更好(hao)保障和改善民生。”中国社科(ke)院保险(xian)与经济发展研究中心副主(zhu)任王向楠说(shuo)。

保险(xian)业参与经办(ban)普(pu)惠保险(xian)项目，也有利于其(qi)进一(yi)步找(zhao)准服务民生的切入点，实现社会效益与经济效益的统一(yi)。

在苏州太仓市的景(jing)瑞·荣(rong)御(yu)蓝湾小区，家(jia)住二(er)楼的郁(yu)奶奶每天到(dao)露台(tai)浇(jiao)浇(jiao)花、晒(shai)晒(shai)太阳。从家(jia)里到(dao)露台(tai)，要走几层台(tai)阶，随(sui)着年岁增长(chang)，郁(yu)奶奶逐渐感到(dao)吃力。不久前，郁(yu)奶奶在社区听保险(xian)公司工作人员宣介，可以免费给家(jia)里安装扶手，她立刻提出申请(qing)。“很快就有人前来在台(tai)阶边的墙上安装了小扶手。如今，它派上了大用场。”郁(yu)奶奶很高兴。

苏州市老年人意外伤害综合(he)保险(xian)的经办(ban)方(fang)、中国人寿保险(xian)股份有限公司苏州市分公司副总经理袁(yuan)鑫介绍，公司研究项目出险(xian)理赔情况发现，老年人在室内摔倒骨折(she)的比例较高，还可能出现严重并发症。对此，公司在太仓市等地试点探索为老年人家(jia)中安装扶手，从源头降低老年人受伤风险(xian)。这既有利于提高老年人生活质量，对保险(xian)公司而言(yan)，也能降低出险(xian)概率，实现普(pu)惠项目的长(chang)期稳健(jian)经营。

“截(jie)至今年4月末，公司根据居民需求，已为近300户家(jia)庭安装了扶手，以卫生间洗浴区域居多。该项目也将在苏州市其(qi)他区县落地，让更多家(jia)庭享受到(dao)惠民生、暖民心的服务，也引导更多家(jia)庭和社会公众(zhong)加大对老年人的关注(zhu)、关爱。”袁(yuan)鑫说(shuo)。

“保险(xian)本(ben)质属性是提供风险(xian)保障。保险(xian)机构要持续深入了解民生所急，不断(duan)探索提供多样化的优质服务，帮助百姓降低各类意外风险(xian)。”王向楠说(shuo)。

强化协同配合(he)与数据共享，提升保险(xian)服务质效

在普(pu)惠保险(xian)项目中，保险(xian)业通过发挥专业优势，不断(duan)优化产品设计、拓展服务的同时，也通过加强与各部门、各领域的协同配合(he)及数据共享，提升自身理赔质效与经营水平。

重庆市民王大姐就体验了医疗保险(xian)“无感理赔”的新鲜事。“体检时我查出了乳腺癌。治(zhi)疗过程中，之前投保的惠民保产品‘重庆渝快保’不仅赔偿了部分费用，还衔接了基(ji)本(ben)医保，实现出院结算时‘无感理赔’。保险(xian)金能直接抵扣医疗费用，比起传统的先支付(fu)后报(bao)销的方(fang)式，既减轻(qing)了经济压力，又省去了收集(ji)申请(qing)理赔所需材料的麻(ma)烦(fan)。”王大姐说(shuo)。

“重庆渝快保”能实现便捷理赔，是多领域协同配合(he)、强化数据共享发挥了重要作用。据了解，国家(jia)金融监督管理总局重庆监管局建立“数据共享+业务协同”的金融综合(he)服务网——金渝网，作为当(dang)地金融基(ji)础设施以及各种数字金融应用场景(jing)的孵化平台(tai)，助力提升“重庆渝快保”等服务的便捷化水平。

“我们协同重庆市医保局推动(dong)‘重庆渝快保’综合(he)服务平台(tai)与基(ji)本(ben)医保系统对接，在基(ji)本(ben)医保和商业保险(xian)不同业务场景(jing)下，实现即时结算和同步出账，同时建立理赔款对账归垫机制，参保患者出院时无需自付(fu)理赔款相应金额，由保险(xian)公司与医院结算。为保障医保数据安全，有关数据通过金渝网专线连(lian)接，所有医保原始(shi)数据不出域，有效避免数据泄露和二(er)次开发风险(xian)。”国家(jia)金融监督管理总局重庆监管局人身险(xian)处(chu)处(chu)长(chang)金艳芳说(shuo)。

国家(jia)数据局等部门关于印(yin)发《“数据要素(su)×”三年行动(dong)计划（2024—2026年）》的通知提出，依法(fa)依规(gui)探索推进医保与商业健(jian)康保险(xian)数据融合(he)应用，提升保险(xian)服务水平，促进基(ji)本(ben)医保与商业健(jian)康保险(xian)协同发展。专家(jia)介绍，对保险(xian)机构而言(yan)，高质量数据是实现保险(xian)精准定价的重要基(ji)础。在相关部门规(gui)范运作和监督下，医保数据与商业保险(xian)机构共享，还有利于推动(dong)保险(xian)产品精准定价、增强普(pu)惠性，形成与基(ji)本(ben)医保的有效衔接。

数据显示(shi)，2023年，“重庆渝快保”参保人数超过620万人。此外，该保险(xian)的免赔额在惠民保类产品中也比较低，保障能力持续提升。目前，“重庆渝快保”累计理赔超过130万人次，累计赔付(fu)金额超过13亿元。

“保险(xian)+”的合(he)作模式在越来越多的领域落地，不断(duan)提升金融服务便利性。重庆市公安局与重庆市保险(xian)行业协会等联合(he)推出“交巡警+车险(xian)理赔”集(ji)成查询(xun)服务，驾驶人如发生交通事故申请(qing)车险(xian)理赔，可登录重庆公安“警快办(ban)”微信公众(zhong)号，在“交巡警专区”中点击“车险(xian)理赔查询(xun)”，快速查询(xun)本(ben)人名下车辆交通事故理赔信息，及时了解理赔进度，并有效防止车主(zhu)在不知情的情况下被不法(fa)分子冒用身份和车辆信息。此外，有关部门积极推动(dong)成渝地区车险(xian)理赔服务一(yi)体化，成渝车险(xian)异地非人伤理赔平均7个工作日内即可完成。

“在保证数据安全、数据脱(tuo)敏的前提下，实现经济活动(dong)数据、金融数据和政务数据等的高效融合(he)运用，有利于推动(dong)金融业为实体经济和社会民生提供高质量服务。”国家(jia)金融监督管理总局重庆监管局有关负(fu)责人说(shuo)。

助力提升社会保险(xian)服务水平，确保资(zi)金安全和有效使用

在位于南京市建邺区水西门大街的南京市医保中心服务大厅，一(yi)台(tai)AI医保服务机器人正在帮助居民办(ban)理业务。大厅工作人员介绍，这台(tai)设备直连(lian)医保系统，录入了3000条医保业务相关信息，居民可通过这台(tai)机器进行政策咨询(xun)、业务办(ban)理、查询(xun)打印(yin)等，既提高了市民办(ban)事效率，也减轻(qing)了窗口(kou)负(fu)荷，受到(dao)了办(ban)事群(qun)众(zhong)欢迎。

据了解，AI医保服务机器人由南京市医保部门与中国人寿保险(xian)股份有限公司南京市分公司、信息技术公司等共同打造，在医保中心服务大厅、保险(xian)机构主(zhu)要营业网点投入使用，提升了医保服务的可及性和便利度。目前，AI医保服务机器人累计办(ban)理医保业务超5.61万件，月均办(ban)理超2950件。

南京市医保局党组(zu)成员、医保中心主(zhu)任钱国荣(rong)说(shuo)，当(dang)地积极发挥市场机制作用，充分利用商业保险(xian)机构技术资(zi)源和专业服务优势，推动(dong)商业保险(xian)机构更好(hao)融入多层次医疗保障体系，在经办(ban)服务、审核稽核、创新发展等方(fang)面与医保部门积极协作，不断(duan)扩大合(he)作范围、拓展合(he)作方(fang)式，共同构建“医保经办(ban)为主(zhu)、延伸点经办(ban)为辅(fu)、商保经办(ban)为补充”的服务模式。

“例如，商业保险(xian)机构作为大病保险(xian)承办(ban)机构，参与组(zu)建专业大病保险(xian)稽核团队，通过数据分析(xi)、智能监控、病案审核、现场稽核等手段，及时发现处(chu)理问题，确保大病保险(xian)资(zi)金的安全和有效使用，有力维(wei)护了医保基(ji)金的安全和稳定。”钱国荣(rong)说(shuo)，这为医保部门提高大病保险(xian)待遇提供了有力支持。近年来，南京市大病保险(xian)起付(fu)标准从2万元下降至1.5万元，大病保险(xian)报(bao)销比例保持在60%以上。

保险(xian)业等社会力量在经办(ban)社保服务中的作用日益显现。党的二(er)十大报(bao)告明确提出，建立长(chang)期护理保险(xian)制度。从各地实践看，在有“社保第六险(xian)”之称的长(chang)护险(xian)项目经办(ban)过程中，各地经办(ban)机构在失能人员等级评估、照护服务和辅(fu)具服务以及加强科(ke)技手段应用、防止资(zi)金跑冒滴漏等方(fang)面扮演重要角色(se)。

“社会保险(xian)主(zhu)管部门通过协议(yi)合(he)作等方(fang)式，引入商业保险(xian)机构提供服务，在一(yi)定程度上可提高服务质量和效率。未来，应推动(dong)保险(xian)业更好(hao)嵌入国家(jia)基(ji)本(ben)公共服务体系，提升医疗健(jian)康、养老保障等领域的服务供给水平，降低政府管理成本(ben)，促进保险(xian)业更好(hao)发挥经济减震器和社会稳定器功能。”王向楠说(shuo)。