走出闵行区莘庄社区卫生服务中心家庭(ting)医生周小娟的(de)诊室时，董老伯满心欢喜(xi)——他(ta)自己(ji)一直约不上的(de)龙华医院的(de)专家门诊号，周小娟初诊后通过市级分级诊疗(liao)平台代为预约到了。
这是市卫健委近日公布二三级医院号源下沉社区相关消息后，莘庄社区卫生服务中心的(de)日常。
“通过我们家庭(ting)医生转诊的(de)数据，近期上涨明显(xian)，”莘庄社区卫生服务中心副主任胡晓炜介绍说，从上个月中旬至5月27日，通过中心家庭(ting)医生转诊的(de)量(liang)达到448人次(ci)，而去年全年的(de)市平台数据是470人次(ci)。
在胡晓炜看来，上级医院号源下沉社区卫生服务中心的(de)政策措施，是撬动分级诊疗(liao)的(de)关键点，“真正为家庭(ting)医生赋能、赋权，增强了签约居民与家庭(ting)医生的(de)黏合度，让真正有需求的(de)居民得以顺畅上转上级医院，迎来的(de)是居民满意、社区医院满意、上级医院满意等多(duo)赢局面。”
■ 家庭(ting)医生工作电脑显(xian)示的(de)转诊预约单
448与470
“最多(duo)的(de)一天，转了35人。”
在莘庄社区卫生服务中心的(de)会议室里，胡晓炜点开(kai)工作电脑里的(de)“上海市分级诊疗(liao)管理系统”，进入相关页面，中心的(de)转诊信息一目了然。
记者看到，转诊医院有瑞金医院、第九人民医院、眼耳鼻喉(hou)医院等。按转诊人次(ci)排序，居前三的(de)转诊医院分别是闵行区中心医院、中山医院、龙华医院。
不比不知道，一比吓一跳。
在一个多(duo)月的(de)时间里，莘庄社区卫生服务中心的(de)转诊数据就达到448人次(ci)。而去年一年，中心的(de)全部(bu)市级转诊量(liang)也不过470人次(ci)。
“五一之前，每日的(de)转诊量(liang)还是个位数，小长假之后，日转诊量(liang)就攀升至两位数，”直线上涨的(de)数据，让胡晓炜看到了政策效应(ying)在切切实实地释放，“说明政策真正落到了老百姓、签约居民的(de)需求上。”
■ 分级诊疗(liao)管理系统可(ke)方(fang)便地查看转诊信息
2011年上海试点家庭(ting)医生制度，并于2015年上海推行“1+1+1”医疗(liao)机构组(zu)合签约，旨在通过与居民建立更(geng)紧(jin)密、符合居民就诊习惯(guan)的(de)签约关系，为居民提(ti)供(gong)综合、连续(xu)、全程(cheng)的(de)健康管理服务。
“本(ben)次(ci)号源下放，撬动了分级诊疗(liao)的(de)关键点，进一步‘赋能’‘赋权’家庭(ting)医生，确(que)保到社区就诊的(de)居民，在遇到社区解决不了的(de)疾病问题时，能通过家庭(ting)医生顺利转诊上级医院。”胡晓炜表示。
本(ben)次(ci)上级医院下沉到社区的(de)号源，包括(kuo)普通、专病、专家、特需等，总量(liang)比例(li)不低(di)于50%。在目前社会面预约渠道和预约时间不变(bian)的(de)基础上，经过社区医生初步诊断，可(ke)以为签约患者预约早于社会面5天的(de)门诊号源。如果患者病情需要，社区医生还可(ke)以预约开(kai)诊前2天的(de)门诊号源。
家庭(ting)医生签约让居民有一位医生朋友，而优先预约号源让家庭(ting)医生有一群专家朋友。胡晓炜认为，二三级医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开(kai)放，让家庭(ting)医生有更(geng)多(duo)上级医院专家的(de)资源、服务链接，让家庭(ting)医生有能力、有动力“小病当能手(shou)、大病当参谋”，必将释放基层卫生服务“红利”，推动分级诊疗(liao)更(geng)好发(fa)展。
■ 家庭(ting)医生周小娟在门诊室接诊病人
首诊与转诊
几天前，72岁的(de)凌阿姨也来到周小娟的(de)诊室。
“病人有点紧(jin)张，”周小娟说，自述反复胸痛胸闷(men)，考虑到她有冠心病，就建议她去中山医院做冠脉CT进一步了解病情。通过市级分级诊疗(liao)平台，周小娟为凌阿姨预约了中山医院心内科的(de)门诊号。
分级诊疗(liao)体系可(ke)以概括(kuo)为16个字(zi)：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。其(qi)中，第一个环节就是基层首诊。
莘庄社区卫生中心家庭(ting)医生科科长李云(yun)贺介绍说，签约家庭(ting)医生、首诊在社区是转诊的(de)前提(ti)。换(huan)言之，如果你没有签约家庭(ting)医生，就无法通过家庭(ting)医生来转诊预约上级医院“一号难求”的(de)专家号；签约家庭(ting)医生的(de)市民，先通过家庭(ting)医生的(de)诊疗(liao)，确(que)有必要才进入转诊流程(cheng)。
胡晓炜透露，为了规范转诊流程(cheng)，发(fa)挥家庭(ting)医生分级诊疗(liao)和精准转诊的(de)作用，中心对全体家庭(ting)医生进行了培训，明确(que)了四(si)类患者可(ke)以转诊：一是诊断不明确(que)，需进一步明确(que)诊断的(de)疾病；二是诊断明确(que)，但患者出现(xian)新(xin)的(de)症状、体征变(bian)化，社区缺乏相关检(jian)查检(jian)验及治疗(liao)手(shou)段；三是超出医疗(liao)机构诊疗(liao)范围的(de)；四(si)是存在其(qi)他(ta)较为复杂病情的(de)。
莘庄社区卫生服务中心还成立有“工作专班(ban)”，由中心家庭(ting)医生科、门诊办公室、信息科及家庭(ting)医生组(zu)成，工作专班(ban)定期组(zu)织会议，对转诊数据进行分析，不断优化转诊流程(cheng)，提(ti)升签约居民转诊体验。
对于社区卫生服务中心而言，转诊绝非(fei)“一转了之”。
胡晓炜和同事们不仅关注每日的(de)居民转诊预约数据，而且(qie)高度重视对转诊预约的(de)“质量(liang)控制”。“不能瞎转，要把真正有需求的(de)居民转上去，才能发(fa)挥分级诊疗(liao)实效。”
中心关注居民在上级医院的(de)就医感受度。比如通过回访，了解从社区转诊至上级医院的(de)患者是否能享受到“优先就诊、优先检(jian)查、优先住院”的(de)“三优服务”。此外，中心也密切关注居民“下转”回到社区的(de)情况。“社区不仅仅是‘中转站’，而是要与二三级医院分工协(xie)作，承担起健康管理与基本(ben)医疗(liao)服务的(de)职能。”
以凌阿姨为例(li)，中山医院医生给她做了冠脉CT后认为无需做支架，建议口(kou)服药物治疗(liao)。这样，凌阿姨又(you)回到了社区家庭(ting)医生周小娟这里。后续(xu)，家庭(ting)医生会通过回访、延伸(shen)处方(fang)、长处方(fang)等形式与重又(you)回到社区的(de)患者保持密切联系，担当起他(ta)们的(de)健康守护人的(de)职责。“这就是综合、连续(xu)、全过程(cheng)，完整的(de)闭环形成了，”胡晓炜说。
■ 莘庄社卫2023年挂(gua)牌为“复旦大学上海医学院社区卫生服务中心
14.35万与全人群
莘庄社区卫生服务中心坐落于闵行区中部(bu)，服务面积19.12平方(fang)公里，服务常住人口(kou) 29.3万人。
“中心配备74个家庭(ting)医生团队，签约居民14.35万人，签约率48.96%，签约总量(liang)在市、区名(ming)列前茅，”胡晓炜介绍说。
如此高的(de)签约率，莘庄社区卫生服务中心是如何(he)做到的(de)？
中心通过优化服务内容来增强签约的(de)吸引力。根据签约居民的(de)不同健康需求，中心提(ti)供(gong)个性化、定制化的(de)签约服务包，比如慢病管理、健康管理、肿瘤筛查、家庭(ting)病床、中医药服务、长处方(fang)、延伸(shen)处方(fang)、转诊等服务。
中心注重提(ti)升服务能力。开(kai)设22个全专联合门诊，建成7个中医特色专病门诊。2022年中心入选上海市首批高质量(liang)发(fa)展社区卫生服务中心建设试点单位，2023年挂(gua)牌“复旦大学上海医学院社区卫生服务中心”。中心设置了全科实训基地，进一步提(ti)高家庭(ting)医生的(de)专业能力。根据闵行区卫健委部(bu)署(shu)，组(zu)织全中心家庭(ting)医生分批至上级医院进行学习，确(que)保每三年一轮每位家庭(ting)医生至上级医院进行3个月的(de)脱产培训，提(ti)升家庭(ting)医生鉴别诊断、分诊、诊疗(liao)能力。家庭(ting)医生能够提(ti)供(gong)高质量(liang)的(de)服务，签约居民的(de)获得感和满意度自然就会增加，从而通过口(kou)碑效应(ying)吸引更(geng)多(duo)人签约。
中心还通过多(duo)种渠道广泛宣传家庭(ting)医生签约服务的(de)好处，提(ti)高公众认知度，消除疑虑，增强居民签约意愿。
■ 莘庄社卫的(de)家庭(ting)医生上门提(ti)供(gong)服务
据介绍，中心的(de)家庭(ting)医生签约正在从重点人群向全人群拓展，具体做法是，把服务站嵌入相关的(de)功能社区。
近日，中心在城开(kai)·莘社区设立了黎康社区卫生服务站。城开(kai)·莘社区作为闵行区首批认定挂(gua)牌的(de)人才公寓之一，是一个集“萌宠、运动、社交、文化”于一体的(de)新(xin)型居住社区。进驻该社区的(de)黎康社区卫生服务站配备了先进的(de)医疗(liao)设备和专业的(de)医疗(liao)团队，开(kai)设了中医科、全科两个诊室，还另外开(kai)设了一个健康驿站，为白(bai)领群体提(ti)供(gong)从常规的(de)身体检(jian)查到专业的(de)疾病诊治，再(zai)到健康咨询、家庭(ting)医生签约服务和慢性病管理等全方(fang)位的(de)医疗(liao)保健服务。
此外，在闵行区卫健委健康副校（园(yuan)）长机制的(de)试点下，由家庭(ting)医生担任健康副校（园(yuan)）长职务，更(geng)好地推动青少(shao)年学生群体的(de)健康管理。
胡晓炜相信，在本(ben)轮新(xin)的(de)政策措施赋能加持下，依托中心“能诊、善转、会管”家庭(ting)医生团队，分级诊疗(liao)在社区层面一定能进一步实现(xian)质、量(liang)的(de)双提(ti)升。
来源：周到