走出(chu)闵行区莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)家庭医生周小娟的诊室时，董老伯满心(xin)欢喜——他自己一直约不上的龙华医院的专(zhuan)家门(men)诊号，周小娟初诊后通过市级分级诊疗平台代为预约到了。
这是市卫健委近(jin)日(ri)公布二三级医院号源下沉社区相关消息后，莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)的日(ri)常。
“通过我们家庭医生转诊的数据，近(jin)期上涨明显，”莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)副主任胡晓炜介绍说，从上个月中旬至5月27日(ri)，通过中心(xin)家庭医生转诊的量达到448人次(ci)，而去年全年的市平台数据是470人次(ci)。
在(zai)胡晓炜看来，上级医院号源下沉社区卫生服务(wu)中心(xin)的政策措施，是撬动分级诊疗的关键点，“真正为家庭医生赋能、赋权，增强了签约居民与家庭医生的黏合度，让(rang)真正有需求的居民得以(yi)顺畅上转上级医院，迎(ying)来的是居民满意、社区医院满意、上级医院满意等多赢局(ju)面。”
■ 家庭医生工(gong)作(zuo)电脑显示的转诊预约单
448与470
“最多的一天，转了35人。”
在(zai)莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)的会(hui)议室里，胡晓炜点开工(gong)作(zuo)电脑里的“上海市分级诊疗管理系(xi)统”，进入相关页面，中心(xin)的转诊信息一目了然(ran)。
记者看到，转诊医院有瑞金(jin)医院、第九(jiu)人民医院、眼耳鼻喉医院等。按转诊人次(ci)排序，居前(qian)三的转诊医院分别是闵行区中心(xin)医院、中山医院、龙华医院。
不比不知(zhi)道，一比吓一跳。
在(zai)一个多月的时间里，莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)的转诊数据就达到448人次(ci)。而去年一年，中心(xin)的全部市级转诊量也不过470人次(ci)。
“五一之前(qian)，每日(ri)的转诊量还(hai)是个位数，小长假之后，日(ri)转诊量就攀(pan)升至两位数，”直线上涨的数据，让(rang)胡晓炜看到了政策效应在(zai)切切实实地释放，“说明政策真正落到了老百姓、签约居民的需求上。”
■ 分级诊疗管理系(xi)统可方(fang)便地查看转诊信息
2011年上海试点家庭医生制度，并于2015年上海推行“1+1+1”医疗机构组合签约，旨在(zai)通过与居民建立更(geng)紧密、符合居民就诊习惯的签约关系(xi)，为居民提供综合、连续、全程的健康管理服务(wu)。
“本次(ci)号源下放，撬动了分级诊疗的关键点，进一步‘赋能’‘赋权’家庭医生，确保到社区就诊的居民，在(zai)遇到社区解决不了的疾(ji)病问题时，能通过家庭医生顺利转诊上级医院。”胡晓炜表示。
本次(ci)上级医院下沉到社区的号源，包括普通、专(zhuan)病、专(zhuan)家、特需等，总量比例(li)不低于50%。在(zai)目前(qian)社会(hui)面预约渠道和预约时间不变的基础(chu)上，经过社区医生初步诊断，可以(yi)为签约患者预约早(zao)于社会(hui)面5天的门(men)诊号源。如果患者病情(qing)需要，社区医生还(hai)可以(yi)预约开诊前(qian)2天的门(men)诊号源。
家庭医生签约让(rang)居民有一位医生朋友，而优先预约号源让(rang)家庭医生有一群专(zhuan)家朋友。胡晓炜认为，二三级医院门(men)诊号源优先向社区卫生服务(wu)中心(xin)开放，让(rang)家庭医生有更(geng)多上级医院专(zhuan)家的资(zi)源、服务(wu)链接，让(rang)家庭医生有能力、有动力“小病当(dang)能手、大病当(dang)参谋”，必(bi)将释放基层卫生服务(wu)“红利”，推动分级诊疗更(geng)好发展。
■ 家庭医生周小娟在(zai)门(men)诊室接诊病人
首诊与转诊
几天前(qian)，72岁的凌阿姨也来到周小娟的诊室。
“病人有点紧张，”周小娟说，自述反复胸(xiong)痛胸(xiong)闷，考虑到她有冠(guan)心(xin)病，就建议她去中山医院做冠(guan)脉CT进一步了解病情(qing)。通过市级分级诊疗平台，周小娟为凌阿姨预约了中山医院心(xin)内科的门(men)诊号。
分级诊疗体系(xi)可以(yi)概括为16个字：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。其中，第一个环节就是基层首诊。
莘庄社区卫生中心(xin)家庭医生科科长李(li)云(yun)贺介绍说，签约家庭医生、首诊在(zai)社区是转诊的前(qian)提。换(huan)言之，如果你没有签约家庭医生，就无法通过家庭医生来转诊预约上级医院“一号难求”的专(zhuan)家号；签约家庭医生的市民，先通过家庭医生的诊疗，确有必(bi)要才进入转诊流程。
胡晓炜透(tou)露，为了规范转诊流程，发挥家庭医生分级诊疗和精准(zhun)转诊的作(zuo)用，中心(xin)对全体家庭医生进行了培训，明确了四类(lei)患者可以(yi)转诊：一是诊断不明确，需进一步明确诊断的疾(ji)病；二是诊断明确，但患者出(chu)现新的症状、体征变化，社区缺乏相关检查检验(yan)及治疗手段；三是超出(chu)医疗机构诊疗范围的；四是存在(zai)其他较为复杂病情(qing)的。
莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)还(hai)成立有“工(gong)作(zuo)专(zhuan)班”，由中心(xin)家庭医生科、门(men)诊办公室、信息科及家庭医生组成，工(gong)作(zuo)专(zhuan)班定期组织会(hui)议，对转诊数据进行分析，不断优化转诊流程，提升签约居民转诊体验(yan)。
对于社区卫生服务(wu)中心(xin)而言，转诊绝非“一转了之”。
胡晓炜和同事们不仅关注每日(ri)的居民转诊预约数据，而且高度重视对转诊预约的“质量控制”。“不能瞎转，要把真正有需求的居民转上去，才能发挥分级诊疗实效。”
中心(xin)关注居民在(zai)上级医院的就医感受度。比如通过回访，了解从社区转诊至上级医院的患者是否能享受到“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优服务(wu)”。此外，中心(xin)也密切关注居民“下转”回到社区的情(qing)况。“社区不仅仅是‘中转站’，而是要与二三级医院分工(gong)协(xie)作(zuo)，承担(dan)起健康管理与基本医疗服务(wu)的职能。”
以(yi)凌阿姨为例(li)，中山医院医生给(gei)她做了冠(guan)脉CT后认为无需做支架，建议口服药物(wu)治疗。这样，凌阿姨又回到了社区家庭医生周小娟这里。后续，家庭医生会(hui)通过回访、延伸(shen)处方(fang)、长处方(fang)等形式与重又回到社区的患者保持密切联系(xi)，担(dan)当(dang)起他们的健康守(shou)护人的职责。“这就是综合、连续、全过程，完整的闭环形成了，”胡晓炜说。
■ 莘庄社卫2023年挂牌(pai)为“复旦大学上海医学院社区卫生服务(wu)中心(xin)
14.35万与全人群
莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)坐落于闵行区中部，服务(wu)面积19.12平方(fang)公里，服务(wu)常住人口 29.3万人。
“中心(xin)配备74个家庭医生团队，签约居民14.35万人，签约率(lu)48.96%，签约总量在(zai)市、区名(ming)列(lie)前(qian)茅(mao)，”胡晓炜介绍说。
如此高的签约率(lu)，莘庄社区卫生服务(wu)中心(xin)是如何做到的？
中心(xin)通过优化服务(wu)内容来增强签约的吸引力。根据签约居民的不同健康需求，中心(xin)提供个性化、定制化的签约服务(wu)包，比如慢病管理、健康管理、肿(zhong)瘤筛查、家庭病床、中医药服务(wu)、长处方(fang)、延伸(shen)处方(fang)、转诊等服务(wu)。
中心(xin)注重提升服务(wu)能力。开设(she)22个全专(zhuan)联合门(men)诊，建成7个中医特色专(zhuan)病门(men)诊。2022年中心(xin)入选上海市首批高质量发展社区卫生服务(wu)中心(xin)建设(she)试点单位，2023年挂牌(pai)“复旦大学上海医学院社区卫生服务(wu)中心(xin)”。中心(xin)设(she)置(zhi)了全科实训基地，进一步提高家庭医生的专(zhuan)业能力。根据闵行区卫健委部署(shu)，组织全中心(xin)家庭医生分批至上级医院进行学习，确保每三年一轮每位家庭医生至上级医院进行3个月的脱产培训，提升家庭医生鉴别诊断、分诊、诊疗能力。家庭医生能够提供高质量的服务(wu)，签约居民的获得感和满意度自然(ran)就会(hui)增加，从而通过口碑效应吸引更(geng)多人签约。
中心(xin)还(hai)通过多种渠道广泛宣传(chuan)家庭医生签约服务(wu)的好处，提高公众认知(zhi)度，消除(chu)疑虑，增强居民签约意愿。
■ 莘庄社卫的家庭医生上门(men)提供服务(wu)
据介绍，中心(xin)的家庭医生签约正在(zai)从重点人群向全人群拓展，具体做法是，把服务(wu)站嵌入相关的功能社区。
近(jin)日(ri)，中心(xin)在(zai)城(cheng)开·莘社区设(she)立了黎(li)康社区卫生服务(wu)站。城(cheng)开·莘社区作(zuo)为闵行区首批认定挂牌(pai)的人才公寓之一，是一个集(ji)“萌宠、运动、社交(jiao)、文化”于一体的新型居住社区。进驻该社区的黎(li)康社区卫生服务(wu)站配备了先进的医疗设(she)备和专(zhuan)业的医疗团队，开设(she)了中医科、全科两个诊室，还(hai)另外开设(she)了一个健康驿站，为白领群体提供从常规的身体检查到专(zhuan)业的疾(ji)病诊治，再到健康咨询、家庭医生签约服务(wu)和慢性病管理等全方(fang)位的医疗保健服务(wu)。
此外，在(zai)闵行区卫健委健康副校（园）长机制的试点下，由家庭医生担(dan)任健康副校（园）长职务(wu)，更(geng)好地推动青少年学生群体的健康管理。
胡晓炜相信，在(zai)本轮新的政策措施赋能加持下，依托中心(xin)“能诊、善转、会(hui)管”家庭医生团队，分级诊疗在(zai)社区层面一定能进一步实现质、量的双提升。
来源：周到